Analgesia protetora em cesariana com paracetamol endovenoso

A cesariana (CE) é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns em mulheres. As parturientes submetidas à cesárea apresentam dor pós-operatória intensa a moderada. A dor após a cesariana pode prejudicar a capacidade da mãe de cuidar e alimentar seu filho, a deambulação precoce e a alta. Cerca de 12,3% das parturientes apresentam escores de dor suficientes para afetar o cuidado do bebê até 6 meses após a cesárea.

Todos os efeitos do estresse perioperatório, antes do nascimento do bebê, como incisão na pele, requerem várias abordagens de tratamento, que podem incluir analgesia sistêmica e neuraxial.

O trauma cirúrgico causa alterações imediatas no sistema nervoso periférico e central, levando ao aumento da percepção da dor no destino final - o córtex cerebral. A incisão cirúrgica induz a secreção de ciclooxigenase-2 (COX-2), que aumenta a produção de prostaglandinas (PGs) e que, por sua vez, excita os nociceptores periféricos. Essas fibras especiais de dor não apenas transmitem o sinal de dor ao sistema nervoso central, mas também amplificam a sensibilidade dos tecidos ao trauma cirúrgico, dando origem ao fenômeno conhecido como "hiperalgesia local".

O controle inadequado da dor durante o período perioperatório leva a complicações, que podem afetar o resultado da SC. O alívio da dor é muito importante para o paciente, pois a dor causa desconforto que afeta a hemodinâmica no intraoperatório e aumenta o risco de complicações pós-operatórias como atelectasia, ineficácia, tosse e ventilação inadequada. O controle adequado da dor é essencial não apenas no intraoperatório, mas também no pós-operatório imediato para cobrir longo período pós-operatório. O principal papel do controle intra ou pós-operatório da dor é reduzir a dose da medicação e diminuir os efeitos colaterais, ao mesmo tempo em que fornece analgesia adequada. Este papel pode ser melhor realizado com analgesia protetora multimodal ou analgesia preemptiva. O termo analgesia multimodal protetora é descrito como qualquer agente analgésico intraoperatório capaz de controlar a sensibilização do sistema nervoso central induzida pela dor. A analgesia preemptiva foi definida como um tratamento antinociceptivo, começa antes da cirurgia para evitar o estabelecimento de entrada aferente central alterada de lesões e seu objetivo é diminuir a dor cronometrando o pico do efeito farmacodinâmico do analgésico com o início antecipado da dor ou o pico da resposta à dor.

A analgesia protetora se distingue da analgesia preventiva porque se concentra menos no tratamento e no tempo relativo e na intervenção anestésica, mas mais nos mecanismos de ação. A analgesia protetora visa diminuir o impacto da barragem nociceptiva associada a eventos/estímulos nocivos pré-operatórios, intraoperatórios e/ou pós-operatórios.

Os opioides sistêmicos intra ou pós-operatórios têm potencial para reações adversas graves ou riscos para neonatos e atuam no centro opioide no sistema nervoso central. O paracetamol (acetaminofeno) é usado principalmente para tratar dor e febre, geralmente para dor leve a moderada. Em combinação com agentes opioides, o paracetamol é usado para dores mais intensas, como em casos de câncer e após cirurgia.

O paracetamol é isento de riscos relacionados ao opioide e atua tanto em pontos centrais quanto periféricos da via da dor, por inibição direta dos receptores N-metil-D-Aspartato e inibição da via da ciclooxigenase 2 (COX-2).

A raquianestesia usando anestésicos locais combinados com opioides afeta os estágios de transmissão, modulação e modificação dos impulsos aferentes nociceptivos e suas qualidades analgésicas são superiores à anestesia local isoladamente.

Estudo em que o paracetamol como analgesia preventiva foi comparado ao placebo em pacientes pediátricos após amigdalectomia, descobriu que o escore de dor foi menor no grupo experimental.

Em pacientes submetidos a cirurgia de membros inferiores com raquianestesia, o acetaminofeno protetor pode aumentar a analgesia e diminuir o consumo de analgésicos no pós-operatório.

Até onde sabemos, nenhum estudo investigou o uso combinado de paracetamol com raquianestesia/analgesia para proteção multimodal da dor pré, intra e pós-operatória em parturientes submetidas à cesariana.

O objetivo do nosso estudo é, portanto; avaliar a eficácia da administração combinada de paracetamol e raquianestesia padrão na redução da dor pós-operatória após cesariana.

Materiais e métodos

População do estudo

Um estudo de centro único, prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo será conduzido no Bnai-Zion Medical Center, Haifa, Israel (após a aprovação e de acordo com os regulamentos do Comitê de Helsinque).

Os critérios de inclusão consistem em idade da parturiente entre 18 e 40 anos, pontuação máxima da American Society of Anesthesiologists (ASA) de II, parturientes submetidas à primeira cesariana eletiva.

Os critérios de exclusão consistem em tratamento crônico atual ou anterior com AINEs ou opioides, insuficiência hepática ou renal, asma, doença cardiovascular, alergia a paracetamol ou outros AINEs. Também serão excluídas do estudo as parturientes com estado físico ASA III, IV e que já tenham falhado na raquianestesia. Todas as parturientes participantes fornecerão consentimento informado por escrito.

Protocolo de estudo

As parturientes serão alocadas de forma cega e aleatória em 2 grupos, compostos por 30 pacientes cada, a randomização será realizada com um computador gerado. Os participantes do grupo experimental serão tratados com 1 gr de paracetamol (sob a marca Paracetamol® B. Braun, Alemanha) intravenoso fornecido em 100 ml de solução salina normal em dose única intravenosa em modo duplo-cego. Onde no grupo placebo de controle, os participantes receberão a mesma bolsa de 100 ml de solução salina normal gratuitamente. Cada bolsa contém o número de alocação do paciente, o número de identificação da embalagem, o tipo de bolsa (A para paracetamol ou B para placebo). Envelopes selados separados serão fornecidos ao investigador para serem abertos no caso de um evento adverso grave. O tratamento será realizado em ambos os grupos ao mesmo tempo, 15 minutos antes da indução da raquianestesia. [O grupo controle receberá 100 ml de solução salina normal em tamanho e forma idênticos ao medicamento de tratamento, 15 minutos antes da indução da raquianestesia.] Todas as parturientes receberão raquianestesia com 10-12mg de bupivacaína para anestesia local e 25μg de fentanil. Os agentes serão administrados por anestesiologistas seniores, que não estão envolvidos na coleta de dados. A mesma equipe cirúrgica realizará todas as cesáreas.

Coleção de dados

Além dos dados demográficos da parturiente, idade, peso, serão coletados os seguintes parâmetros:

• Frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica e saturação periférica de oxigênio.
• O nível de intensidade da dor apresentado na escala VAS (0- nenhuma, 10- a pior dor imaginável) será estimado e marcado na chegada à SRPA, 2, 4, 8, 12 e 24 horas de pós-operatório.
• O tempo pós-operatório até a primeira administração da dose analgésica (tempo para analgesia; TTA) será anotado.
• Número de doses de analgésicos administradas nas primeiras 24 horas após a cirurgia.
• Quando na SRPA e na enfermaria cirúrgica, o escore VAS ≥4, 1-3 mg de morfina IV em bolus de titulação serão administrados.
• O alívio da dor será avaliado e registrado em uma escala de cinco pontos (0 - nenhum, 1 - um pouco, 2 - um pouco, 3- muito e 4- completo). Os agentes analgésicos serão titulados até que o escore de dor chegue a zero ou estágio 1 (um pouco de dor).
• Efeitos colaterais, como dor local, náusea, vômito, hipotensão, devem ser registrados.

Poder e análise estatística

Um tamanho de amostra de 30 parturientes por grupo é calculado para detectar uma diferença significativa de 20% ou mais no consumo intraoperatório de opioides com um poder de 100% bicaudal e um nível significativo de 5% (alfa de 0,05) correspondente ao nível de confiança 95%. Os dados serão relatados como média ± DP e contagens (números).

Com as seguintes hipóteses:

• Uma diferença de 30% nas doses de analgésicos pós-operatórios
• Uma diferença de 40 minutos para TTA
• Uma diferença de 30% na pontuação VAS pós-operatória. A avaliação estatística inclui a análise do teste t de Student para dados contínuos e dados VAS de dor. O teste t exato de Fisher será usado para analisar os dados nominais. P < 0,05 será considerado significativo para todos os testes. Todas as análises serão realizadas com o software estatístico SPSS, versão 15 (SPSS Inc.; Chicago, IL, EUA).