Analgésie protectrice dans la césarienne à l'aide de paracétamol intraveineux

La césarienne (CS) est l'une des interventions chirurgicales les plus courantes chez la femme. Les parturientes subissant une césarienne ressentent des douleurs postopératoires sévères à modérées. La douleur après la césarienne peut altérer la capacité de la mère à prendre soin de son enfant et à le nourrir, la marche précoce et la sortie. Environ 12,3 % des parturientes éprouvent des scores de douleur suffisants pour affecter les soins du nourrisson jusqu'à 6 mois après la césarienne.

Tous les effets de stress périopératoires, avant l'accouchement du bébé, tels que l'incision cutanée, nécessitent diverses approches de traitement, qui peuvent inclure une analgésie systémique et neuraxiale.

Le traumatisme chirurgical provoque des changements immédiats dans les systèmes nerveux périphérique et central, entraînant une augmentation de la perception de la douleur dans la destination finale - le cortex cérébral. L'incision chirurgicale induit la sécrétion de cyclooxygénase-2 (COX-2), qui augmente la production de prostaglandines (PG), et qui à son tour excite les nocicepteurs périphériques. Ces fibres spéciales de la douleur transmettent non seulement le signal de la douleur au système nerveux central, mais amplifient également la sensibilité des tissus au traumatisme chirurgical, donnant lieu au phénomène connu sous le nom d'"hyperalgésie locale".

Un mauvais contrôle de la douleur pendant la période périopératoire entraîne des complications, qui peuvent affecter le résultat de la césarienne. Le soulagement de la douleur est très important pour le patient car la douleur provoque une gêne qui affecte l'hémodynamique peropératoire et augmente le risque de complications postopératoires comme l'atélectasie, l'inefficacité, la toux et une ventilation inadéquate. Un contrôle adéquat de la douleur est essentiel non seulement en peropératoire, mais également en période postopératoire immédiate pour couvrir une longue période postopératoire. Le rôle majeur de la prise en charge per- ou post-opératoire de la douleur est de réduire la dose de médicament et d'atténuer les effets secondaires, tout en procurant une analgésie adéquate. Ce rôle peut être mieux accompli avec une analgésie protectrice multimodale ou une analgésie préventive. Le terme d'analgésie multimodale protectrice est décrit comme tout agent analgésique peropératoire capable de contrôler la sensibilisation induite par la douleur du système nerveux central. L'analgésie préemptive a été définie comme un traitement antinociceptif, qui commence avant la chirurgie pour empêcher l'établissement d'un apport afférent central altéré par les blessures et son objectif est de diminuer la douleur en synchronisant l'effet pharmacodynamique maximal de l'analgésique avec l'apparition anticipée de la douleur ou la réponse maximale à la douleur.

L'analgésie protectrice se distingue de l'analgésie préventive en ce qu'elle se concentre moins sur le traitement et sur le moment relatif et l'intervention anesthésique, mais plutôt sur les mécanismes d'action. L'analgésie protectrice vise à diminuer l'impact du barrage nociceptif associé aux événements/stimuli préopératoires, peropératoires et/ou postopératoires nocifs.

Les opioïdes systémiques, que ce soit en per- ou en post-opératoire, présentent un potentiel d'effets indésirables ou de risques graves pour le nouveau-né et ils agissent sur le centre opioïde du système nerveux central. Le paracétamol (acétaminophène) est principalement utilisé pour traiter la douleur et la fièvre, généralement pour les douleurs légères à modérées. En association avec des agents opioïdes, le paracétamol est utilisé pour les douleurs plus intenses comme dans les cas de cancer et après une intervention chirurgicale.

Le paracétamol est dépourvu de risques liés aux opioïdes et agit à la fois aux points centraux et périphériques de la voie de la douleur, par inhibition directe des récepteurs N-méthyl-D-Aspartate et inhibition de la voie de la cyclooxygénase 2 (COX-2).

La rachianesthésie utilisant des anesthésiques locaux associés aux opioïdes affecte les étapes de transmission, de modulation et de modification des influx nociceptifs afférents et ses qualités antalgiques sont supérieures à l'anesthésie locale seule.

Une étude dans laquelle le paracétamol en tant qu'analgésie préventive a été comparé à un placebo chez des patients pédiatriques après une amygdalectomie a révélé que le score de douleur était plus faible dans le groupe expérimental.

Chez les patients subissant une chirurgie des membres inférieurs sous rachianesthésie, l'acétaminophène protecteur peut améliorer l'analgésie et diminuer la consommation d'analgésiques postopératoires.

À notre connaissance, aucune étude n'a étudié l'utilisation combinée du paracétamol avec la rachianesthésie/analgésie pour la protection multimodale contre la douleur pré, per et postopératoire chez les parturientes subissant une césarienne.

Le but de notre étude est donc; évaluer l'efficacité de l'administration combinée de paracétamol et d'une rachianesthésie standard dans la réduction de la douleur postopératoire après une césarienne.

Matériels et méthodes

Population étudiée

Une étude monocentrique, prospective, randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo sera menée au Bnai-Zion Medical Center, Haïfa, Israël (après l'approbation et conformément aux règlements du Comité d'Helsinki).

Les critères d'inclusion sont l'âge de la parturiente entre 18 et 40 ans, un score maximal de II de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), les parturientes subissant une première césarienne élective.

Les critères d'exclusion consistent en un traitement chronique actuel ou antérieur par AINS ou opioïdes, une insuffisance hépatique ou rénale, un asthme, une maladie cardiovasculaire, une allergie au paracétamol ou à d'autres AINS. Les parturientes avec ASA III, IV et ayant passé un échec de rachianesthésie seront également exclues de l'étude. Toutes les participantes parturientes fourniront un consentement éclairé écrit.

Protocole d'étude

Les parturientes seront réparties en aveugle et au hasard en 2 groupes, composés de 30 patientes chacun, la randomisation sera effectuée avec un ordinateur généré. Les participants du groupe expérimental seront traités avec 1 gr de paracétamol (sous le nom de marque Paracetamol® B. Braun, Allemagne) par voie intraveineuse fourni dans 100 ml de solution saline normale en une seule dose intraveineuse en mode double aveugle. Dans le groupe témoin placebo, les participants recevront le même sac de 100 ml de solution saline normale sans médicament. Chaque poche contient le numéro d'affectation du patient, le numéro d'identification du colis, le type de poche (A pour le paracétamol ou B pour le placebo). Des enveloppes scellées séparées seront fournies à l'investigateur pour être ouvertes en cas d'événement indésirable grave. Le traitement sera effectué dans les deux groupes en même temps, 15 minutes avant l'induction de la rachianesthésie. [Le groupe témoin recevra 100 ml de solution saline normale de taille et de forme identiques au médicament de traitement, 15 minutes avant l'induction de la rachianesthésie.] Toutes les parturientes recevront une rachianesthésie avec 10 à 12 mg de bupivacaïne pour l'anesthésie locale et 25 μg de fentanyl. Les agents seront administrés par des anesthésistes seniors, qui ne sont pas impliqués dans la collecte des données. La même équipe chirurgicale effectuera toutes les césariennes.

Collecte de données

En plus des données démographiques âge parturient, poids, les paramètres suivants seront collectés :

• Fréquence cardiaque, pression artérielle systolique, pression artérielle diastolique et saturation périphérique en oxygène.
• Le niveau d'intensité de la douleur présenté sur l'échelle VAS (0-aucune, 10-la pire douleur imaginable) sera estimé et marqué à l'arrivée en salle de réveil, 2, 4, 8, 12 et 24 heures après l'opération seront estimés.
• Le délai postopératoire jusqu'à la première administration de la dose d'analgésique (Time-to-Analgesia ; TTA) sera noté.
• Nombre de doses d'analgésiques administrées dans les premières 24 heures après la chirurgie.
• En salle de réveil et en salle de chirurgie, le score VAS ≥ 4, 1-3 mg de morphine IV en bolus de titration seront administrés.
• Le soulagement de la douleur sera évalué et enregistré sur une échelle de cinq points (0 - aucun, 1 - un peu, 2 - un peu, 3 - beaucoup et 4 - complet). Les agents analgésiques seront titrés jusqu'à ce que le score de douleur atteigne zéro ou le stade 1 (un peu de douleur).
• Les effets secondaires tels que douleurs locales, nausées, vomissements, hypotension, doivent être enregistrés.

Puissance et analyse statistique

Une taille d'échantillon de 30 parturientes par groupe est calculée pour détecter une différence significative de 20 % ou plus dans la consommation peropératoire d'opioïdes avec une puissance de 100 % bilatérale et un niveau significatif de 5 % (alpha de 0,05) correspondant au niveau de confiance 95 %. Les données seront rapportées sous forme de moyenne ± SD et de comptes (nombres).

Avec les hypothèses suivantes :

• Une différence de 30 % dans les doses d'analgésiques postopératoires
• Une différence de 40 minutes pour TTA
• Une différence de 30 % du score EVA postopératoire. L'évaluation statistique comprend l'analyse du test t de Student pour les données continues et les données de douleur VAS. Le test t exact de Fisher sera utilisé pour analyser les données nominales. P < 0,05 sera considéré comme significatif pour tous les tests. Toutes les analyses seront effectuées à l'aide du logiciel statistique SPSS, version 15 (SPSS Inc. ; Chicago, IL, USA).