Schützende Analgesie im Kaiserschnitt mit intravenösem Paracetamol

Der Kaiserschnitt (CS) ist einer der häufigsten chirurgischen Eingriffe bei Frauen. Patienten, die sich einer CS unterziehen, leiden unter starken bis mittelschweren postoperativen Schmerzen. Schmerzen nach CS können die Fähigkeit der Mutter, ihr Kind zu pflegen und zu ernähren, das frühe Gehen und die Entlassung beeinträchtigen. Bei etwa 12,3 % der Gebärenden treten bis zu 6 Monate nach der CS so starke Schmerzen auf, dass sie die Säuglingspflege beeinträchtigen.

Alle perioperativen Stresseffekte vor der Geburt des Kindes, wie z. B. Hautschnitte, erfordern verschiedene Behandlungsansätze, zu denen systemische und neuraxiale Analgesie gehören können.

Ein chirurgisches Trauma verursacht sofortige Veränderungen sowohl im peripheren als auch im zentralen Nervensystem, was zu einer Verstärkung der Schmerzwahrnehmung am Endziel – der Großhirnrinde – führt. Der chirurgische Einschnitt induziert die Sekretion von Cyclooxygenase-2 (COX-2), was die Produktion von Prostaglandinen (PGs) erhöht und wiederum periphere Nozizeptoren erregt. Diese speziellen Schmerzfasern leiten nicht nur das Schmerzsignal an das Zentralnervensystem weiter, sondern verstärken auch die Empfindlichkeit des Gewebes gegenüber dem Operationstrauma, wodurch das Phänomen der sogenannten „lokalen Hyperalgesie“ entsteht.

Eine unsachgemäße Schmerzkontrolle während der perioperativen Phase führt zu Komplikationen, die das Ergebnis der CS beeinträchtigen können. Die Schmerzlinderung ist für den Patienten sehr wichtig, da der Schmerz zu Beschwerden führt, die sich intraoperativ auf die Hämodynamik auswirken und das Risiko postoperativer Komplikationen wie Atelektasen, Ineffektivität, Husten und unzureichende Beatmung erhöhen. Eine angemessene Schmerzkontrolle ist nicht nur intraoperativ wichtig, sondern auch in der unmittelbaren postoperativen Phase, um den langen postoperativen Zeitraum abzudecken. Die Hauptaufgabe der intra- oder postoperativen Schmerzbehandlung besteht darin, die Medikamentendosis zu reduzieren und Nebenwirkungen zu verringern und gleichzeitig für eine ausreichende Analgesie zu sorgen. Diese Rolle lässt sich am besten mit multimodaler protektiver Analgesie oder präventiver Analgesie erfüllen. Unter dem Begriff „protektive multimodale Analgesie“ versteht man alle intraoperativen Analgetika, die in der Lage sind, die schmerzinduzierte Sensibilisierung des Zentralnervensystems zu kontrollieren. Präventive Analgesie wurde als eine antinozizeptive Behandlung definiert, die vor der Operation beginnt und die Entstehung veränderter zentraler afferenter Reize durch Verletzungen verhindern soll. Ihr Ziel ist es, Schmerzen zu lindern, indem die maximale pharmakodynamische Wirkung des Analgetikums zeitlich auf den erwarteten Beginn des Schmerzes oder die maximale Schmerzreaktion abgestimmt wird.

Die protektive Analgesie unterscheidet sich von der präventiven Analgesie dadurch, dass sie sich weniger auf die Behandlung und auf den relativen Zeitpunkt und den anästhetischen Eingriff konzentriert, sondern vielmehr auf die Wirkmechanismen. Ziel der protektiven Analgesie ist es, die Auswirkungen des nozizeptiven Sperrfeuers zu verringern, das mit schädlichen präoperativen, intraoperativen und/oder postoperativen Ereignissen/Stimuli einhergeht.

Systemische Opioide können entweder intra- oder postoperativ schwerwiegende Nebenwirkungen oder Risiken für Neugeborene hervorrufen und wirken auf das Opioidzentrum im Zentralnervensystem. Paracetamol (Acetaminophen) wird hauptsächlich zur Behandlung von Schmerzen und Fieber eingesetzt, typischerweise bei leichten bis mittelschweren Schmerzen. In Kombination mit Opioidwirkstoffen wird Paracetamol bei stärkeren Schmerzen eingesetzt, beispielsweise bei Krebserkrankungen und nach Operationen.

Paracetamol weist keine mit Opioiden verbundenen Risiken auf und wirkt sowohl an zentralen als auch an peripheren Punkten des Schmerzwegs durch direkte Hemmung der N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptoren und Hemmung des Cyclooxygenase 2 (COX-2)-Wegs.

Die Spinalanästhesie unter Verwendung von Lokalanästhetika in Kombination mit Opioiden beeinflusst die Übertragungs-, Modulations- und Modifikationsstadien nozizeptiver afferenter Impulse und ist in ihren analgetischen Eigenschaften der Lokalanästhesie allein überlegen.

Eine Studie, in der Paracetamol als präventives Analgetikum mit Placebo bei pädiatrischen Patienten nach einer Tonsillektomie verglichen wurde, ergab, dass der Schmerzwert in der Versuchsgruppe niedriger war.

Bei Patienten, die sich einer Operation an den unteren Extremitäten unter Spinalanästhesie unterziehen, kann schützendes Paracetamol die Analgesie verbessern und den postoperativen Analgetikaverbrauch verringern.

Nach unserem Kenntnisstand gibt es keine Studien, die den kombinierten Einsatz von Paracetamol mit Spinalanästhesie/Analgesie zur prä-, intra- und postoperativen multimodalen Schmerzprotektion bei Gebärenden im Kaiserschnitt untersucht haben.

Das Ziel unserer Studie ist daher; um die Wirksamkeit der kombinierten Verabreichung von Paracetamol und einer Standard-Wirbelsäulenanästhesie bei der Verringerung postoperativer Schmerzen nach einem Kaiserschnitt zu beurteilen.

Materialen und Methoden

Studienpopulation

Eine prospektive, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie mit einem Zentrum wird am Bnai-Zion Medical Center in Haifa, Israel, durchgeführt (nach Genehmigung und gemäß den Vorschriften des Helsinki-Komitees).

Einschlusskriterien bestehen aus dem Gebäralter zwischen 18 und 40 Jahren, einem maximalen Score von II der American Society of Anaesthesiologists (ASA) und Gebärenden, die sich einem ersten elektiven Kaiserschnitt unterziehen.

Ausschlusskriterien sind aktuelle oder frühere chronische NSAID- oder Opioidbehandlung, Leber- oder Niereninsuffizienz, Asthma, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Allergie gegen Paracetamol oder andere NSAIDs. Patienten mit ASA III, IV und nach einem Versagen der Spinalanästhesie werden ebenfalls von der Studie ausgeschlossen. Alle gebärfähigen Teilnehmer geben eine schriftliche Einverständniserklärung ab.

Studienprotokoll

Die Teilnehmer werden blind und zufällig in 2 Gruppen mit jeweils 30 Patienten eingeteilt. Die Randomisierung erfolgt mit einem computergenerierten Verfahren. Die Teilnehmer der Versuchsgruppe werden mit 1 g Paracetamol (unter dem Markennamen Paracetamol® B. Braun, Deutschland) intravenös behandelt, bereitgestellt in 100 ml normaler Kochsalzlösung in einer einzelnen intravenösen Dosis im Doppelblindmodus. In der Kontroll-Placebo-Gruppe erhalten die Teilnehmer den gleichen Beutel mit 100 ml normaler Kochsalzlösung als Medikament kostenlos. Jeder Beutel enthält die Patientenzuordnungsnummer, die Packungsidentifikationsnummer und den Beuteltyp (A für Paracetamol oder B für Placebo). Dem Prüfer werden separate versiegelte Umschläge zur Verfügung gestellt, die er im Falle eines schwerwiegenden unerwünschten Ereignisses öffnen kann. Die Behandlung wird in beiden Gruppen gleichzeitig durchgeführt, 15 Minuten vor der Einleitung der Spinalanästhesie. [Die Kontrollgruppe erhält 15 Minuten vor Einleitung der Spinalanästhesie 100 ml normale Kochsalzlösung, die in Größe und Form mit dem Behandlungsmedikament identisch ist.] Alle Gebärenden erhalten eine Spinalanästhesie mit 10–12 mg Bupivacain zur Lokalanästhesie und 25 μg Fentanyl. Die Wirkstoffe werden von leitenden Anästhesisten verabreicht, die nicht an der Datenerfassung beteiligt sind. Alle Kaiserschnitte werden vom gleichen Operationsteam durchgeführt.

Datensammlung

Zusätzlich zu den demografischen Daten (Geburtsalter, Gewicht) werden folgende Parameter erhoben:

• Herzfrequenz, systolischer Blutdruck, diastolischer Blutdruck und periphere Sauerstoffsättigung.
• Das in der VAS-Skala dargestellte Schmerzintensitätsniveau (0 – keiner, 10 – der schlimmste vorstellbare Schmerz) wird geschätzt und bei der Ankunft in der Intensivstation markiert. 2, 4, 8, 12 und 24 Stunden nach der Operation werden geschätzt.
• Die postoperative Zeit bis zur ersten Verabreichung der analgetischen Dosis (Time-to-Analgesia; TTA) wird notiert.
• Anzahl der innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Operation verabreichten Analgetikadosen.
• Wenn auf der Intensivstation und in der chirurgischen Station ein VAS-Wert von ≥4 vorliegt, werden 1–3 mg Morphin IV in Titrationsboli verabreicht.
• Die Schmerzlinderung wird auf einer Fünf-Punkte-Skala bewertet und aufgezeichnet (0 – keine, 1 – ein wenig, 2 – etwas, 3 – stark und 4 – vollständig). Analgetika werden titriert, bis der Schmerzwert Null oder Stufe 1 (leichte Schmerzen) erreicht.
• Nebenwirkungen wie lokale Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie, werden erfasst.

Leistungs- und statistische Analyse

Eine Stichprobengröße von 30 Teilnehmern pro Gruppe wird berechnet, um einen signifikanten Unterschied von 20 % oder mehr beim intraoperativen Opioidkonsum mit einer Trennschärfe von 100 % zweiseitig und einem signifikanten Niveau von 5 % (Alpha von 0,05) entsprechend dem Konfidenzniveau festzustellen 95 %. Die Daten werden als Mittelwert ± SD und Anzahl (Zahlen) angegeben.

Mit folgenden Annahmen:

• Ein Unterschied von 30 % bei den postoperativen Analgetikadosen
• Ein Unterschied von 40 Minuten für TTA
• Ein Unterschied von 30 % im postoperativen VAS-Score. Die statistische Auswertung umfasst die Analyse des Student-T-Tests für kontinuierliche Daten und VAS-Schmerzdaten. Zur Analyse der Nominaldaten wird der exakte t-Test nach Fisher verwendet. P < 0,05 wird für alle Tests als signifikant angesehen. Alle Analysen werden mit der Statistiksoftware SPSS, Version 15 (SPSS Inc.; Chicago, IL, USA) durchgeführt.