Beschermende analgesie bij keizersnede met behulp van intraveneuze paracetamol

Keizersnede (CS) is een van de meest voorkomende chirurgische ingrepen bij vrouwen. Parturiënten die CS ondergaan, ervaren ernstige tot matige postoperatieve pijn. Pijn na CS kan het vermogen van de moeder om haar kind te verzorgen en te voeden, vroege ambulantie en ontslag aantasten. Ongeveer 12,3% van de parturiënten ervaart pijnscores die voldoende zijn om de zorg voor baby's tot 6 maanden na CS te beïnvloeden.

Alle peri-operatieve stresseffecten, vóór de bevalling van de baby, zoals huidincisie, hebben verschillende behandelingsmethoden nodig, waaronder mogelijk systemische en neuraxiale analgesie.

Chirurgisch trauma veroorzaakt onmiddellijke veranderingen in zowel het perifere als het centrale zenuwstelsel, wat leidt tot een toename van de pijnperceptie in de uiteindelijke bestemming - de hersenschors. De chirurgische incisie induceert secretie van cyclo-oxygenase-2 (COX-2), wat de productie van prostaglandinen (PG's) verhoogt en op zijn beurt perifere nociceptoren prikkelt. Deze speciale pijnvezels geven niet alleen het pijnsignaal door aan het centrale zenuwstelsel, maar versterken ook de gevoeligheid van het weefsel voor het chirurgische trauma, wat aanleiding geeft tot het fenomeen dat bekend staat als "lokale hyperalgesie".

Onjuiste pijnbestrijding tijdens de peri-operatieve periode leidt tot complicaties, die de uitkomst van CS kunnen beïnvloeden. Pijnverlichting is erg belangrijk voor de patiënt, aangezien de pijn ongemak veroorzaakt dat de hemodynamische intraoperatieve beïnvloedt en het risico op postoperatieve complicaties verhoogt, zoals atelectase, ineffectiviteit, hoesten en onvoldoende ventilatie. Adequate pijnbestrijding is essentieel, niet alleen tijdens de operatie, maar ook in de onmiddellijke postoperatieve periode om een ​​lange periode postoperatief te overbruggen. De belangrijkste rol van intra- of postoperatieve pijnbestrijding is het verlagen van de medicatiedosis en het verminderen van bijwerkingen, terwijl voldoende analgesie wordt geboden. Deze rol kan het beste worden vervuld met multimodale beschermende analgesie of preventieve analgesie. De term beschermende multimodale analgesie wordt beschreven als elk intraoperatief analgetisch middel dat door pijn veroorzaakte sensibilisatie van het centrale zenuwstelsel kan beheersen. Preëmptieve analgesie was gedefinieerd als een antinociceptieve behandeling, die begint vóór de operatie om te voorkomen dat er een veranderde centrale afferente input van verwondingen ontstaat en het doel ervan is om pijn te verminderen door het maximale farmacodynamische effect van het analgeticum te timen met het verwachte begin van pijn of piekpijnrespons.

Beschermende analgesie onderscheidt zich van preëmptieve analgesie doordat het minder gericht is op de behandeling en op de relatieve timing en de anesthetische interventie, maar meer op de werkingsmechanismen. Beschermende analgesie heeft tot doel de impact van het nociceptieve spervuur ​​dat geassocieerd wordt met schadelijke preoperatieve, intraoperatieve en/of postoperatieve gebeurtenissen/stimuli te verminderen.

Systemische opioïden, zowel intra- als postoperatief, kunnen ernstige bijwerkingen of risico's voor pasgeborenen veroorzaken en ze werken op het opioïdecentrum in het centrale zenuwstelsel. Paracetamol (paracetamol) wordt meestal gebruikt voor de behandeling van pijn en koorts, meestal voor milde tot matige pijn. In combinatie met opioïde middelen wordt paracetamol gebruikt voor ernstigere pijn, zoals bij kanker en na een operatie.

Paracetamol kent geen risico's die verband houden met opioïden en werkt op zowel centrale als perifere punten van de pijnroute door directe remming van N-methyl-D-aspartaatreceptoren en remming van de cyclo-oxygenase 2 (COX-2)-route.

Spinale anesthesie met behulp van lokale anesthetica in combinatie met opioïden beïnvloedt de transmissie-, modulatie- en modificatiestadia van nociceptieve afferente impulsen en de analgetische eigenschappen ervan zijn superieur aan lokale anesthesie alleen.

Onderzoek waarbij paracetamol als preventieve analgesie werd vergeleken met placebo bij pediatrische patiënten na tonsillectomie, vond dat de pijnscore lager was in de experimentele groep.

Bij patiënten die een operatie aan de onderste ledematen ondergaan met spinale anesthesie, kan beschermend paracetamol de analgesie versterken en het postoperatieve gebruik van analgetica verminderen.

Voor zover wij weten, hebben geen studies het gecombineerde gebruik van paracetamol met spinale anesthesie/analgesie onderzocht voor pre-, intra- en postoperatieve multimodale pijnbescherming bij parturiënten die een keizersnede ondergaan.

Het doel van ons onderzoek is dan ook; om de werkzaamheid te beoordelen van gecombineerde toediening van paracetamol en standaard spinale anesthesie bij de vermindering van postoperatieve pijn na een keizersnede.

Materialen en methodes

Studie bevolking

Een single-center, prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie zal worden uitgevoerd in het Bnai-Zion Medical Center, Haifa, Israël (na goedkeuring en volgens de voorschriften van het Helsinki-comité).

Inclusiecriteria bestaan ​​uit parturiënte leeftijd tussen 18 en 40 jaar, een maximale American Society of Anesthesiologists (ASA) Score van II, parturiënten die de eerste electieve keizersnede ondergaan.

Uitsluitingscriteria bestaan ​​uit huidige of eerdere chronische behandeling met NSAID's of opioïden, lever- of nierinsufficiëntie, astma, hart- en vaatziekten, allergie voor paracetamol of andere NSAID's. Parturiënten met ASA III, IV en bij wie een spinale anesthesie is mislukt, worden ook uitgesloten van het onderzoek. Alle parturient-deelnemers zullen schriftelijke geïnformeerde toestemming geven.

Leerprotocool

Parturients zullen blind en willekeurig worden toegewezen aan 2 groepen, bestaande uit elk 30 patiënten, randomisatie zal worden uitgevoerd met een door de computer gegenereerde. De deelnemers aan de experimentele groep zullen worden behandeld met 1 gr paracetamol (onder de merknaam Paracetamol® B. Braun, Duitsland) intraveneus toegediend in 100 ml normale zoutoplossing in een enkelvoudige intraveneuze dosis in een dubbelblinde modus. Waar in de controle placebogroep deelnemers dezelfde zak van 100 ml normale zoutoplossing zonder medicatie krijgen. Elke zak bevat het patiënttoewijzingsnummer, het identificatienummer van de verpakking, het type zak (A voor paracetamol of B voor placebo). Afzonderlijke verzegelde enveloppen zullen aan de onderzoeker worden verstrekt om te worden geopend in het geval van een ernstig ongewenst voorval. De behandeling wordt in beide groepen tegelijkertijd uitgevoerd, 15 minuten voorafgaand aan de inductie van spinale anesthesie. [De controlegroep krijgt 100 ml normale zoutoplossing, identiek in grootte en vorm aan het behandelingsmedicijn, 15 minuten voorafgaand aan de inductie van spinale anesthesie.] Alle parturiënten krijgen spinale anesthesie met 10-12 mg bupivacaïne voor lokale anesthesie en 25 μg fentanyl. De middelen worden toegediend door senior anesthesiologen, die niet betrokken zijn bij het verzamelen van gegevens. Hetzelfde chirurgisch team voert alle keizersneden uit.

Gegevensverzameling

Naast de demografische gegevens van de leeftijd van de bevalling, het gewicht, worden de volgende parameters verzameld:

• Hartslag, systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk en perifere zuurstofverzadiging.
• Het pijnintensiteitsniveau weergegeven op de VAS-schaal (0-geen, 10-de ergst denkbare pijn) zal worden geschat en gemarkeerd bij aankomst in PACU, 2, 4, 8, 12 en 24 uur postoperatief zal worden geschat.
• De postoperatieve tijd tot de eerste toediening van een analgetische dosis (Time-to-Analgesia; TTA) wordt genoteerd.
• Aantal toegediende pijnstillende doses binnen de eerste 24 uur na de operatie.
• Wanneer in de PACU en op de chirurgische afdeling, de VAS-score ≥4, zal 1-3 mg morfine IV in titratiebolussen worden toegediend.
• Pijnverlichting wordt beoordeeld en geregistreerd op een vijfpuntsschaal (0 - geen, 1 - een beetje, 2 - een beetje, 3 - veel en 4 - volledig). Pijnstillers worden getitreerd totdat de pijnscore nul bereikt of stadium 1 (een beetje pijn).
• Bijwerkingen zoals lokale pijn, misselijkheid, braken, hypotensie kunnen worden geregistreerd.

Vermogen en statistische analyse

Een steekproef van 30 parturiënten per groep wordt berekend om een ​​significant verschil van 20% of meer in intraoperatieve opioïdenconsumptie te detecteren met een power van 100% tweezijdig en een significant niveau van 5% (alfa van 0,05) wat overeenkomt met het betrouwbaarheidsniveau 95%. Gegevens worden gerapporteerd als gemiddelde ± SD en tellingen (cijfers).

Met de volgende aannames:

• Een verschil van 30% in postoperatieve pijnstillende doses
• Een verschil van 40 minuten voor TTA
• Een verschil van 30% in de postoperatieve VAS-score. Statistische beoordeling omvat analyse van Student's t-test voor continue gegevens en VAS-pijngegevens. Fisher's exact t-test zal worden gebruikt om nominale gegevens te analyseren. P < 0,05 wordt als significant beschouwd voor alle tests. Alle analyses worden uitgevoerd met behulp van de statistische SPSS-software, versie 15 (SPSS Inc.; Chicago, IL, VS).