Skyddande analgesi vid kejsarsnitt med intravenös paracetamol

Kejsarsnitt (CS) är ett av de vanligaste kirurgiska ingreppen hos kvinnor. Födande som genomgår CS upplever svår till måttlig postoperativ smärta. Smärta efter CS kan försämra moderns förmåga att ta hand om och mata sitt barn, tidig ambulering och utskrivning. Ungefär 12,3 % av förlossningarna upplever tillräckligt med smärtpoäng för att påverka spädbarnsvården upp till 6 månader efter CS.

Alla perioperativa stresseffekter, före förlossningen av barnet, såsom hudsnitt, behöver olika behandlingsmetoder, som kan inkludera systemisk och neuraxiell analgesi.

Kirurgiskt trauma orsakar omedelbara förändringar i både perifera och centrala nervsystem, vilket leder till förstärkning av smärtuppfattningen i slutdestinationen - hjärnbarken. Det kirurgiska snittet inducerar utsöndring av cyklooxygenas-2 (COX-2), vilket ökar produktionen av prostaglandiner (PGs), och som i sin tur exciterar perifera nociceptorer. Dessa speciella smärtfibrer överför inte bara smärtsignalen till det centrala nervsystemet, utan förstärker också vävnadens känslighet för det kirurgiska traumat, vilket ger upphov till fenomenet som kallas "lokal hyperalgesi".

Felaktig smärtkontroll under den perioperativa perioden leder till komplikationer, vilket kan påverka resultatet av CS. Smärtlindring är mycket viktig för patienten då smärtan orsakar obehag som påverkar hemodynamisk intraoperativt och ökar risken för postoperativa komplikationer som atelektaser, ineffektiv, hosta och otillräcklig ventilation. Adekvat smärtkontroll är väsentlig inte bara intraoperativt, utan även under omedelbar postoperativ period för att täcka långa tidsperioder postoperativt. Huvudrollen för intra- eller postoperativ hantering av smärta är att minska dosen av medicin och att minska biverkningar, samtidigt som adekvat analgesi tillhandahålls. Denna roll kan bäst uppnås med multimodal skyddande analgesi eller förebyggande analgesi. Skyddande multimodal analgesiterm beskrivs som alla intraoperativa smärtstillande medel som kan kontrollera smärtinducerad sensibilisering av det centrala nervsystemet. Preemptiv analgesi hade definierats som en antinociceptiv behandling, som startar före operationen för att förhindra etablering av förändrad central afferent input från skador och dess mål är att minska smärta genom att tajma analgetikumets maximala farmakodynamiska effekt med förväntad början av smärta eller maximal smärtrespons.

Skyddande analgesi särskiljs från förebyggande analgesi genom att den fokuserar mindre på behandlingen och på den relativt tajmingen och den anestetiska interventionen utan snarare mer på verkningsmekanismerna. Skyddande analgesi syftar till att minska effekten av den nociceptiva störtfloden i samband med skadliga preoperativa, intraoperativa och/eller postoperativa händelser/stimuli.

Systemiska opioider, antingen intra- eller postoperativt, har potential för allvarliga biverkningar eller risker för nyfödda och de verkar på opioidcentrum i centrala nervsystemet. Paracetamol (Acetaminophen) används mest för att behandla smärta och feber, vanligtvis för mild till måttlig smärta. I kombination med opioidmedel används paracetamol vid svårare smärta som vid cancerfall och efter operation.

Paracetamol saknar risker relaterade till opioid och verkar på både centrala och perifera punkter i smärtvägen, genom direkt hämning av N-metyl-D-aspartatreceptorer och hämning av cyklooxygenas 2 (COX-2) vägen.

Spinalbedövning med lokalbedövning i kombination med opioider påverkar överförings-, modulerings- och modifieringsstadierna av nociceptiva afferenta impulser och dess analgetiska egenskaper är överlägsna enbart lokalbedövning.

Studie där paracetamol som förebyggande analgesi jämfördes med placebo hos pediatriska patienter efter tonsillektomi, fann att smärtpoängen var lägre i experimentgruppen.

Hos patienter som genomgår operation i nedre extremiteter med spinalbedövning, kan skyddande paracetamol förstärka smärtlindring och minska postoperativ smärtstillande konsumtion.

Såvitt vi vet har inga studier undersökt kombinerad användning av paracetamol med spinalbedövning/analgesi för pre-, intra- och postoperativt multimodalt smärtskydd hos förlossande som genomgår kejsarsnitt.

Syftet med vår studie är därför; att bedöma effektiviteten av kombinerad administrering av paracetamol och vanlig spinalbedövning för att minska postoperativ smärta efter kejsarsnitt.

Material och metoder

Studera befolkning

En enkelcenter, prospektiv, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie kommer att genomföras vid Bnai-Zion Medical Center, Haifa, Israel (efter godkännande och enligt Helsingforskommitténs föreskrifter).

Inklusionskriterier består av förlossningsåldern mellan 18 och 40 år, ett maximalt American Society of Anesthesiologists (ASA) poäng på II, förlossande som genomgår ett första elektivt kejsarsnitt.

Uteslutningskriterier består av pågående eller tidigare kronisk NSAID eller opioidbehandling, lever- eller njurinsufficiens, astma, hjärt-kärlsjukdom, allergi mot paracetamol eller andra NSAID. Födande med ASA III, IV och som har misslyckats med spinal anestesi kommer också att exkluderas från studien. Alla förlossande deltagare kommer att ge skriftligt informerat samtycke.

Studieprotokoll

Födslar kommer blint och slumpmässigt fördelas till 2 grupper, bestående av 30 patienter vardera, randomisering kommer att utföras med en datorgenererad. Deltagarna i experimentgruppen kommer att behandlas med 1 gr paracetamol (under varumärket Paracetamol® B. Braun, Tyskland) intravenöst i 100 ml normal koksaltlösning i en enkel intravenös dos i ett dubbelblindt läge. Där i placebogruppen i kontrollgruppen kommer deltagarna att förses med samma påse med 100 ml normal saltlösning utan medicin. Varje påse innehåller patientens tilldelningsnummer, förpackningens identifieringsnummer, påstyp (A för paracetamol eller B för placebo). Separata förseglade kuvert kommer att tillhandahållas utredaren för att öppnas i händelse av en allvarlig negativ händelse. Behandlingen kommer att genomföras i båda grupperna samtidigt, 15 minuter före spinalbedövningsinduktion. [Kontrollgruppen kommer att få 100 ml normal koksaltlösning identisk i storlek och form som behandlingsläkemedlet, 15 minuter före induktion av spinalbedövning.] Alla förlossningar kommer att få ryggbedövning med 10-12 mg bupivakain för lokalbedövning och 25 μg fentanyl. Medlen kommer att administreras av seniora anestesiläkare, som inte är involverade i datainsamling. Samma kirurgiska team kommer att utföra alla kejsarsnitt.

Datainsamling

Förutom demografiska uppgifter om förlossningsålder, vikt, kommer följande parametrar att samlas in:

• Hjärtfrekvens, systoliskt blodtryck, diastoliskt blodtryck och perifer syremättnad.
• Smärtintensitetsnivån som presenteras i VAS-skalan (0-ingen, 10-den värsta tänkbara smärtan) kommer att uppskattas och markeras vid ankomst i PACU, 2, 4, 8, 12 och 24 timmar postoperativt kommer att uppskattas.
• Postoperativ tid till första administrering av smärtstillande dos (Time-to-Analgesi; TTA) kommer att noteras.
• Antal smärtstillande doser administrerade inom de första 24 timmarna efter operationen.
• På PACU och på kirurgisk avdelning, kommer VAS-poängen ≥4, 1-3 mg morfin IV i titreringsbolus att administreras.
• Smärtlindring kommer att utvärderas och registreras på en femgradig skala (0 - ingen, 1 - lite, 2 - en del, 3 - mycket och 4 - komplett). Smärtstillande medel kommer att titreras tills smärtpoängen når noll eller steg 1 (lite smärta).
• Biverkningar som lokal smärta, illamående, kräkningar, hypotoni ska registreras.

Makt och statistisk analys

En provstorlek på 30 förlossande per grupp beräknas för att detektera en signifikant skillnad på 20 % eller mer i intraoperativ opioidkonsumtion med en styrka på 100 % tvåsvansad och en signifikant nivå på 5 % (alfa på 0,05) motsvarande nivån av konfidens 95 %. Data kommer att rapporteras som medelvärde ± SD och antal (tal).

Med följande antaganden:

• En skillnad på 30 % i postoperativa smärtstillande doser
• En skillnad på 40 minuter för TTA
• En skillnad på 30 % i postoperativ VAS-poäng. Statistisk bedömning inkluderar analys av Students t-test för kontinuerliga data och VAS smärtdata. Fishers exakta t-test kommer att användas för att analysera nominella data. P < 0,05 kommer att anses vara signifikant för alla tester. Alla analyser kommer att utföras med hjälp av SPSS statistisk programvara, version 15 (SPSS Inc.; Chicago, IL, USA).