Suojaava analgesia keisarileikkauksessa laskimonsisäisellä parasetamolia käyttämällä

Keisarileikkaus (CS) on yksi yleisimmistä naisten kirurgisista toimenpiteistä. CS-potilaat kokevat vaikeaa tai kohtalaista postoperatiivista kipua. CS:n jälkeinen kipu voi heikentää äidin kykyä hoitaa ja ruokkia lastaan, varhaista kävelyä ja kotiutusta. Noin 12,3 % synnyttäneistä kokee kipupisteitä, jotka ovat riittävät vaikuttamaan vauvanhoitoon 6 kuukauden ajan CS:n jälkeen.

Kaikki perioperatiiviset stressivaikutukset ennen synnytystä, kuten ihon viilto, vaativat erilaisia ​​hoitomuotoja, joihin voi sisältyä systeeminen ja hermokivunlievitys.

Kirurginen trauma aiheuttaa välittömiä muutoksia sekä ääreis- että keskushermostossa, mikä johtaa kivun havaitsemisen lisääntymiseen lopullisessa määränpäässä - aivokuoressa. Kirurginen viilto indusoi syklo-oksigenaasi-2:n (COX-2) erittymistä, mikä lisää prostaglandiinien (PG:iden) tuotantoa ja joka puolestaan ​​kiihottaa perifeerisiä nosiseptoreita. Nämä erityiset kipukuidut eivät ainoastaan ​​välitä kipusignaalia keskushermostoon, vaan myös vahvistavat kudosten herkkyyttä kirurgiselle traumalle, mikä aiheuttaa ilmiön, joka tunnetaan nimellä "paikallinen hyperalgesia".

Epäasianmukainen kivunhallinta perioperatiivisen jakson aikana johtaa komplikaatioihin, jotka voivat vaikuttaa CS:n lopputulokseen. Kivunlievitys on potilaalle erittäin tärkeää, sillä kipu aiheuttaa epämukavuutta, joka vaikuttaa hemodynaamiseen intraoperatiiviseen ja lisää leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden, kuten atelektaasin, tehottomuuden, yskimisen ja riittämättömän ventilaation, riskiä. Riittävä kivunhallinta ei ole välttämätöntä vain leikkauksen aikana, vaan myös välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana, jotta se kattaisi pitkän ajan leikkauksen jälkeen. Leikkauksen sisäisen tai postoperatiivisen kivun hallinnan tärkein tehtävä on pienentää lääkitysannosta ja vähentää sivuvaikutuksia sekä tarjota riittävä kivunlievitys. Tämä tehtävä voidaan parhaiten suorittaa multimodaalisella suojaavalla analgesialla tai ennaltaehkäisevällä analgesialla. Suojaava multimodaalinen analgesiatermi kuvataan mitä tahansa intraoperatiiviseksi kipua lievittäväksi aineeksi, joka pystyy hallitsemaan kivun aiheuttamaa keskushermoston herkistymistä. Ennaltaehkäisevä analgesia oli määritelty antinosiseptiiviseksi hoidoksi, joka aloitetaan ennen leikkausta, joka estää vammojen muuttuneen keskusafferentin sisäänmenon muodostumisen, ja sen tavoitteena on vähentää kipua ajoittamalla kipulääkkeen farmakodynaamisen huippuvaikutuksen odotettavissa oleva kipu tai huippukipuvaste.

Suojaava analgesia eroaa ennalta ehkäisevästä analgesiasta siten, että se keskittyy vähemmän hoitoon ja suhteelliseen ajoitukseen ja anestesiainterventioon, vaan enemmän vaikutusmekanismeihin. Suojaava analgesia pyrkii vähentämään haitallisiin preoperatiivisiin, leikkauksen sisäisiin ja/tai postoperatiivisiin tapahtumiin/ärsykkeisiin liittyvän nosiseptiivisen padon vaikutusta.

Systeemiset opioidit joko intra- tai postoperatiivisesti voivat aiheuttaa vakavia haittavaikutuksia tai riskejä vastasyntyneelle ja ne vaikuttavat keskushermoston opioidikeskukseen. Parasetamolia (Acetaminophen) käytetään enimmäkseen kivun ja kuumeen hoitoon, tyypillisesti lievään tai kohtalaiseen kipuun. Yhdessä opioidiaineiden kanssa parasetamolia käytetään vaikeampiin kipuihin, kuten syöpätapauksiin ja leikkauksen jälkeen.

Parasetamolilla ei ole opioideihin liittyviä riskejä, ja se vaikuttaa sekä kipureitin keskus- että reunapisteisiin estämällä suoraan N-metyyli-D-aspartaattireseptoreita ja estämällä syklo-oksigenaasi 2 (COX-2) -reittiä.

Spinaalipuudutus, jossa käytetään paikallispuudutuksia yhdessä opioidien kanssa, vaikuttaa nosiseptiivisten afferenttien impulssien välittymis-, modulaatio- ja modifikaatiovaiheisiin, ja sen analgeettiset ominaisuudet ovat parempia kuin pelkkä paikallispuudutus.

Tutkimuksessa, jossa parasetamolia ennaltaehkäisevänä kivunlievityksenä verrattiin lumelääkkeeseen lapsipotilailla nielurisojen poiston jälkeen, havaittiin, että kipupisteet olivat alhaisemmat koeryhmässä.

Potilailla, joille tehdään alaraajaleikkaus spinaalipuudutuksessa, suojaava asetaminofeeni voi tehostaa analgesiaa ja vähentää leikkauksen jälkeistä kipulääkkeiden käyttöä.

Tietojemme mukaan mikään tutkimuksissa ei ole tutkinut parasetamolin käyttöä yhdessä spinaalipuudutuksen/kivunlievityksen kanssa ennen leikkausta, intra- ja postoperatiiviseen multimodaaliseen kivunsuojaukseen synnyttäjillä, joille tehdään keisarileikkaus.

Tutkimuksemme tavoitteena on siis; arvioida parasetamolin ja tavanomaisen spinaalipuudutuksen yhdistelmähoidon tehokkuutta keisarinleikkauksen jälkeisen postoperatiivisen kivun vähentämisessä.

Materiaalit ja menetelmät

Tutkimuspopulaatio

Yhden keskuksen, prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus suoritetaan Bnai-Zion Medical Centerissä, Haifassa, Israelissa (hyväksynnän jälkeen ja Helsinki-komitean määräysten mukaisesti).

Sisällyttämiskriteerit ovat synnyttäjien ikä 18–40 vuotta, American Society of Anesthesiologists (ASA) maksimaalinen pistemäärä II, synnyttäjät, joille tehdään ensimmäinen elektiivinen keisarinleikkaus.

Poissulkemiskriteerit ovat nykyinen tai aikaisempi krooninen tulehduskipulääkkeiden tai opioidihoito, maksan tai munuaisten vajaatoiminta, astma, sydän- ja verisuonisairaus, allergia parasetamolille tai muille tulehduskipulääkkeille. Synnyttäjät, joilla on ASA III, IV ja jotka ovat ohittaneet spinaalipuudutuksen epäonnistumisen, suljetaan myös pois tutkimuksesta. Kaikki osallistujat antavat kirjallisen tietoisen suostumuksen.

Tutkimusprotokolla

Synnyttäjät jaetaan sokeasti ja satunnaisesti kahteen ryhmään, joissa kussakin on 30 potilasta, satunnaistaminen suoritetaan tietokoneella luodulla. Koeryhmän osallistujia hoidetaan 1 g:lla parasetamolia (tuotenimellä Paracetamol® B. Braun, Saksa) suonensisäisesti 100 ml:ssa normaalia suolaliuosta yhtenä laskimonsisäisenä annoksena kaksoissokkomenetelmässä. Vertailulääkeryhmässä osallistujille annetaan sama pussi 100 ml:n normaalia suolaliuosta ilman lääkkeitä. Jokainen pussi sisältää potilasnumeron, pakkauksen tunnistenumeron ja pussin tyypin (A parasetamolille tai B lumelääkkeelle). Tutkijalle toimitetaan erilliset suljetut kirjekuoret, jotka voidaan avata vakavan haittatapahtuman sattuessa. Hoito suoritetaan molemmissa ryhmissä samanaikaisesti, 15 minuuttia ennen spinaalipuudutuksen induktiota. [Vertailuryhmä saa 100 ml normaalia suolaliuosta, joka on kooltaan ja muodoltaan identtinen hoitolääkkeen kanssa 15 minuuttia ennen spinaalipuudutuksen induktiota.] Kaikki synnyttäjät saavat spinaalipuudutuksen käyttämällä 10–12 mg bupivakaiinia paikallispuudutukseen ja 25 µg fentanyyliä. Aineita antavat vanhemmat anestesiologit, jotka eivät ole mukana tiedonkeruussa. Sama leikkausryhmä suorittaa kaikki keisarinleikkaukset.

Tiedonkeruu

Synnytyksen iän ja painon demografisten tietojen lisäksi kerätään seuraavat parametrit:

• Syke, systolinen verenpaine, diastolinen verenpaine ja perifeerinen happisaturaatio.
• VAS-asteikolla esitetty kivun intensiteettitaso (0- ei mitään, 10-pahin kuviteltavissa oleva kipu) arvioidaan ja merkitään saapuessa PACU:hun, 2, 4, 8, 12 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen arvioidaan.
• Leikkauksen jälkeinen aika analgeettisen annoksen ensimmäiseen antoon (Time-to-Analgesia; TTA) merkitään muistiin.
• Leikkauksen jälkeisten 24 tunnin aikana annettujen analgeettiannosten lukumäärä.
• PACU:lla ja kirurgisella osastolla VAS-pistemäärä ≥4, annetaan 1-3 mg morfiini IV titrausboluksina.
• Kivun lievitystä arvioidaan ja kirjataan viiden pisteen asteikolla (0 - ei mitään, 1 - vähän, 2 - vähän, 3 - paljon ja 4 - täydellinen). Analgeettisia aineita titrataan, kunnes kipupisteet saavuttavat nollan tai vaiheen 1 (pieni kipu).
• Sivuvaikutukset, kuten paikallinen kipu, pahoinvointi, oksentelu, hypotensio, kirjataan.

Teho ja tilastollinen analyysi

Otoskoko, jossa on 30 synnyttäjää ryhmittäin, lasketaan havaitsemaan merkittävä 20 % tai suurempi ero leikkauksensisäisessä opioidien kulutuksessa 100 %:n kaksisuuntaisella teholla ja merkitsevällä 5 %:n tasolla (alfa 0,05), joka vastaa luottamustasoa. 95 %. Tiedot raportoidaan keskiarvona ± SD ja laskelmina (lukuina).

Seuraavilla oletuksilla:

• 30 % ero leikkauksen jälkeisissä analgeettiannoksissa
• 40 minuutin ero TTA:ssa
• 30 % ero postoperatiivisessa VAS-pisteessä. Tilastollinen arviointi sisältää Studentin t-testin jatkuvan datan ja VAS-kiputietojen analyysin. Fisherin tarkkaa t-testiä käytetään nimellistietojen analysointiin. P < 0,05 katsotaan merkitseväksi kaikissa testeissä. Kaikki analyysit suoritetaan käyttämällä SPSS-tilastoohjelmistoa, versiota 15 (SPSS Inc.; Chicago, IL, USA).