膀胱切除术虚弱患者的围手术期多模式护理

在工业化国家，平均预期寿命在过去几十年不断增加，预计这一趋势将继续下去。 在瑞士，六十多岁的男性现在有 50% 的机会活到 80 岁，女性则有 70% 的机会活到 80 岁。 到 2050 年，瑞士 80 岁以上的人口将增加 2.7 倍。 年龄被认为是患癌症的最大单一风险因素，膀胱癌也不例外，通常影响诊断时中位年龄为 70 岁左右的老年患者。 在美国，32% 被诊断患有膀胱癌的患者年龄在 75 至 84 岁之间。 此外，这一老年人口的合并症患病率非常高，高血压占 50-60%，冠心病占 15%，心力衰竭占 15%，痴呆占 30%，糖尿病占 10-20%，听力视力下降 20-30%。 存在高龄、多种合并症、新的急性医学病症（即 骨折或新诊断的癌症）定义虚弱的临床状况。 这种医疗状况是许多生理系统与年龄相关的衰退的结果，缺陷随着时间（年龄）的流逝而累积，导致死亡（衰老）的风险增加。

因此，由于存在合并症和与年龄相关的生理变化，手术和围手术期对年老体弱的患者来说可能极具挑战性。 在这些患者中，治疗目标应侧重于通过争取出色的功能结果和可能的长期缓解来在剩余时间跨度内保持良好的生活质量。 当今治疗肌肉浸润性膀胱癌的金标准是盆腔淋巴结清扫术、膀胱切除术和尿流改道，这与术后并发症发生率高 (50%) 相关。 这可能就是为什么今天年龄较小、疾病分期或级别较高以及合并症较低与接受根治性膀胱切除术的几率较高有关。 然而，仅老年人不应排除根治性膀胱切除术和尿流改道术的指征。 此外，有证据表明麻醉类型可能会影响老年患者的认知。 众所周知，主要的心脏和非心脏外科手术会影响认知功能。 术后认知功能障碍 (POCD) 的发生率差异很大（大手术后为 4% 至 41%）。 POCD 可能仍然是长期认知恶化的危险因素。

有证据表明，包括优化营养和动员在内的多模式预康复计划可以改善手术后的功能恢复，从而减少并发症并缩短住院时间。 在膀胱切除术前优化虚弱患者的营养状况并避免全身麻醉可以替代传统的术前和术中方法，以改善结果和生活质量，包括胃肠道功能认知和功能活动的疼痛早期恢复。

本研究的目的是评估多模式预康复计划的实施情况，包括优化营养（蛋白质和碳水化合物）和水合作用，并在一系列年老体弱患者的膀胱切除术中使用区域麻醉（脊髓-硬膜外麻醉），并比较/使用康复和恢复评估 (CARE) 仪器、认知（CERAD 测试）和术后发病率，将他们与历史上一系列类似的虚弱患者相匹配，以早期恢复生活质量。 由于需要将重点转向更多以患者和恢复为中心的措施，例如生活质量，研究人员决定使用 CARE 仪器作为主要终点来评估生活质量的早期恢复。 CARE 仪器是腹部和盆腔大手术后恢复期的一种强大的多维测量方法。 它专为接受腹部和盆腔手术（如膀胱切除术）的患者设计和验证，具有高测试重测可靠性。 CARE 仪器涵盖 4 个领域（疼痛、胃肠道、认知和活动）。 患者报告的健康状况的重要性已广为人知，并且是医疗质量的一个方面。 此外，它是定量衡量采用技术对患者的影响的一种有价值的方法，患者通常通过是否提高生活质量来判断外科手术的疗效。 阿尔茨海默氏病登记协会 (CERAD) 测试是一种经过广泛验证的测试包，用于评估老年痴呆症患者。 然而，此 CERAD 测试也在围手术期环境中得到验证。 它由一个测试电池组成，包括口语流利度、波士顿命名测试、单词列表学习、结构性实践、单词列表回忆、单词列表识别和迷你心理状态检查，可以检测认知的细微变化。 它易于应用，研究人员具有在类似的膀胱切除术人群中使用该测试的专业知识。

第一步，研究人员将开始一项包括 20 名患者在内的试点研究，以评估多模式方法在泌尿外科诊所和这一人群中的可行性。 可行性终点的样本量是基于方便性而没有进行先验计算。 这一患者数量与已发表的病例系列相当，说明了这种麻醉技术对膀胱切除术患者的可行性。

其次，研究人员将在干预组中添加 11 名患者，然后将该系列与 31 名类似的虚弱和老年膀胱切除术患者的历史系列进行比较。 这是基于历史系列的 CARE 结果（POD 7 的平均 CARE 评分为 50.68，SD ± 6.43，考虑到临床相关的 7 分差异，效应量为 0.7）。