Периоперационный мультимодальный уход за ослабленным пациентом с цистэктомией

В промышленно развитых странах средняя продолжительность жизни постоянно увеличивалась в течение последних десятилетий, и ожидается, что эта тенденция сохранится. В Швейцарии у шестидесятилетнего человека теперь есть 50% шансов для мужчин и 70% для женщин достичь 80-летнего возраста. К 2050 году население Швейцарии старше 80 лет увеличится в 2,7 раза. Возраст считается самым большим фактором риска развития рака, рак мочевого пузыря не является исключением и обычно поражает пожилых пациентов со средним возрастом на момент постановки диагноза около 70 лет. В США 32% пациентов с диагнозом «рак мочевого пузыря» находятся в возрасте от 75 до 84 лет. Кроме того, распространенность сопутствующих заболеваний в этой пожилой популяции очень высока, так как артериальная гипертензия присутствует у 50-60%, ишемическая болезнь сердца у 15%, сердечная недостаточность у 15%, деменция у 30%, диабет у 10-20%, нарушение слуха. и потеря зрения на 20-30%. Наличие пожилого возраста, нескольких сопутствующих заболеваний, нового острого заболевания (т. перелом или недавно диагностированный рак) определяют клиническое состояние слабости. Это заболевание является следствием возрастного ухудшения многих физиологических систем, при этом дефекты накапливаются с течением времени (возраст), что приводит к повышенному риску смерти (старению).

Таким образом, операция и периоперационный период могут быть исключительно сложными у пожилых и ослабленных пациентов в связи с наличием сопутствующих заболеваний и возрастных физиологических изменений. У этих пациентов цели лечения должны быть сосредоточены на поддержании хорошего качества жизни в течение оставшегося периода времени путем достижения отличных функциональных результатов и, по возможности, длительной ремиссии. В настоящее время золотым стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является диссекция тазовых лимфатических узлов, цистэктомия и отведение мочи, что связано с высокой частотой послеоперационных осложнений (50%). Вероятно, поэтому сегодня более молодой возраст, высокая стадия заболевания и более низкая сопутствующая патология связаны с более высокими шансами на проведение радикальной цистэктомии. Однако только пожилой возраст не должен исключать показаний к радикальной цистэктомии и отведению мочи. Кроме того, есть доказательства того, что тип анестезии может влиять на когнитивные функции у пожилых пациентов. Известно, что серьезные кардиальные и внесердечные хирургические вмешательства влияют на когнитивную функцию. Частота послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) сильно различается (от 4% до 41% после обширной операции). ПОКД может оставаться фактором риска долгосрочного ухудшения когнитивных функций.

Имеются данные о том, что мультимодальная программа преабилитации, включающая оптимизацию питания и мобилизацию, может улучшить функциональное восстановление после операции, что приводит к меньшему количеству осложнений и короткой продолжительности пребывания в стационаре. Оптимизация нутритивного статуса ослабленных пациентов перед цистэктомией и отказ от общей анестезии могут быть альтернативой традиционным предоперационным и интраоперационным подходам для улучшения результатов и качества жизни, включая раннее восстановление сознания функции желудочно-кишечного тракта и функциональной активности.

Целью данного исследования является оценка реализации мультимодальной программы преабилитации, включающей оптимизацию питания (белкового и углеводного) и гидратации в сочетании с применением регионарной анестезии (спинально-эпидуральная анестезия) во время цистэктомии у серии старых ослабленных пациентов и сравнительных/ сопоставили их с исторической серией аналогичных ослабленных пациентов с точки зрения раннего восстановления качества жизни с использованием инструмента оценки выздоровления и восстановления (CARE), когнитивных функций (тест CERAD) и послеоперационной заболеваемости. Поскольку необходимо сместить акцент в сторону более ориентированных на пациента и ориентированных на выздоровление показателей, таких как качество жизни, исследователи решили оценить раннее восстановление качества жизни, используя инструмент CARE в качестве основной конечной точки. Инструмент CARE представляет собой надежную многомерную меру выздоровления после обширных операций на органах брюшной полости и таза. Он был специально разработан и утвержден для пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости и таза (например, цистэктомия), с высокой надежностью при повторном тестировании. Инструмент CARE охватывает 4 домена (боль, желудочно-кишечный тракт, когнитивная деятельность и активность). Важность состояния здоровья, о котором сообщают пациенты, хорошо известна и является одним из аспектов качества медицинской помощи. Кроме того, это ценное средство для количественного измерения последствий внедрения технологии для пациента, который обычно оценивает эффективность хирургической процедуры по тому, улучшает ли она качество жизни. Тест Консорциума по установлению реестра болезни Альцгеймера (CERAD) представляет собой широко проверенный пакет тестов для оценки пожилых пациентов с деменцией. Однако этот тест CERAD также был подтвержден в периоперационных условиях. Он состоит из серии тестов, включая беглость речи, бостонский тест на имена, изучение списка слов, конструктивную практику, запоминание списка слов, распознавание списка слов и мини-проверку психического состояния, которая может обнаруживать тонкие изменения в познании. Его легко применять, и у исследователей есть опыт использования этого теста в аналогичной популяции пациентов с цистэктомией.

На первом этапе исследователи начнут с пилотного исследования, включающего 20 пациентов, чтобы оценить осуществимость мультимодального подхода в урологической клинике и этой популяции. Размер выборки для конечной точки осуществимости основан на удобстве, и никаких априорных расчетов не проводилось. Это количество пациентов сравнимо с опубликованными сериями случаев, иллюстрирующих осуществимость этого метода анестезии у пациентов с цистэктомией.

Во-вторых, исследователи добавят 11 пациентов в группу вмешательства, а затем сравнит эту серию с исторической серией из 31 аналогичного ослабленного и старого пациента с цистэктомией. Это основано на результатах CARE исторической серии (средний балл CARE на POD 7 50,68 со стандартным отклонением ± 6,43 и с учетом разницы в 7 баллов как клинически значимой с величиной эффекта 0,7).