Cuidado multimodal perioperatório para paciente frágil de cistectomia

Nos países industrializados, a esperança média de vida aumentou continuamente durante as últimas décadas e prevê-se que esta tendência continue. Na Suíça, um sexagenário agora tem 50% de chance, se homem, e 70%, se mulher, de chegar aos 80 anos. Até 2050, a população com mais de 80 anos terá se multiplicado 2,7 vezes na Suíça. A idade é considerada o maior fator de risco individual para o desenvolvimento de câncer, o câncer de bexiga não é exceção e geralmente afeta pacientes idosos com idade média no momento do diagnóstico de cerca de 70 anos. Nos EUA, 32% dos pacientes diagnosticados com câncer de bexiga têm entre 75 e 84 anos. Além disso, a prevalência de comorbidades nessa população idosa é muito alta, pois hipertensão está presente em 50-60%, doença arterial coronariana em 15%, insuficiência cardíaca em 15%, demência em 30%, diabetes em 10-20%, deficiência auditiva e perda de visão em 20-30%. A presença de idade avançada, várias comorbidades, nova condição médica aguda (ou seja, fratura ou câncer recém-diagnosticado) definem o quadro clínico de fragilidade. Esta condição médica é uma consequência do declínio relacionado à idade em muitos sistemas fisiológicos, com defeitos se acumulando com o passar do tempo (idade), resultando em um risco aumentado de morte (envelhecimento).

Portanto, a cirurgia e o período perioperatório podem ser excepcionalmente desafiadores em pacientes idosos e frágeis devido à presença de comorbidades e alterações fisiológicas relacionadas à idade. Nesses pacientes, os objetivos do tratamento devem se concentrar em manter uma boa qualidade de vida pelo tempo restante, visando excelentes resultados funcionais e, se possível, remissão a longo prazo. Atualmente, o padrão-ouro de tratamento para o câncer de bexiga invasivo muscular é a dissecção de linfonodos pélvicos, cistectomia e derivação urinária, que está associada a uma alta taxa de complicações pós-operatórias (50%). Provavelmente, é por isso que hoje a idade mais jovem, o estágio ou grau da doença e a comorbidade mais baixa estão associados a maiores chances de receber cistectomia radical. No entanto, o idoso por si só não deve excluir a indicação de cistectomia radical e derivação urinária. Além disso, há evidências de que o tipo de anestesia pode afetar a cognição em pacientes idosos. Os principais procedimentos cirúrgicos cardíacos e não cardíacos são conhecidos por afetar a função cognitiva. A incidência de disfunção cognitiva pós-operatória (DCPO) varia muito (4% a 41% após cirurgia de grande porte). A DCPO pode persistir sendo um fator de risco para deterioração cognitiva a longo prazo.

Há evidências de que um programa de pré-habilitação multimodal, incluindo otimização da nutrição e mobilização, pode melhorar a recuperação funcional após a cirurgia, resultando em menos complicações e menor tempo de internação. Otimizar o estado nutricional dos pacientes frágeis antes da cistectomia e evitar a anestesia geral pode ser uma alternativa às abordagens pré e intraoperatórias convencionais para melhorar o resultado e a qualidade de vida, incluindo dor, retorno precoce da função gastrointestinal, cognição e atividades funcionais.

O objetivo deste estudo é avaliar a implementação de um programa de pré-habilitação multimodal incluindo otimização da nutrição (proteína e carboidrato) e hidratação combinada com o uso de anestesia regional (raqui-peridural) durante cistectomia em uma série de pacientes idosos frágeis e comparar/ os comparou a uma série histórica de pacientes frágeis semelhantes em termos de retorno precoce da qualidade de vida usando o instrumento Convalescence and Recovery Evaluation (CARE), cognição (teste CERAD) e morbidade pós-operatória. Como há necessidade de uma mudança na ênfase para medidas mais centradas no paciente e na recuperação, como a qualidade de vida, os investigadores decidem avaliar o retorno precoce da qualidade de vida usando o instrumento CARE como objetivo primário. O instrumento CARE é uma medida multidimensional robusta de convalescença após grandes cirurgias abdominais e pélvicas. Ele foi projetado e validado especificamente para pacientes submetidos a cirurgia abdominal e pélvica (como cistectomia) com alta confiabilidade de teste e reteste. O instrumento CARE abrange 4 domínios (dor, gastrointestinal, cognição e atividade). A importância do estado de saúde relatado pelo paciente é bem reconhecida e é uma faceta da qualidade dos cuidados de saúde. Além disso, é um meio valioso para medir quantitativamente a implicação da adoção da tecnologia para o paciente, que normalmente julga a eficácia de um procedimento cirúrgico se ele melhora a qualidade de vida. O teste Consortium of Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD) é um pacote de teste amplamente validado para avaliação de pacientes idosos com demência. No entanto, este teste CERAD também foi validado no ambiente perioperatório. Consiste em uma bateria de testes, incluindo fluência verbal, teste de nomeação de Boston, aprendizado de lista de palavras, praxia construtiva, recordação de lista de palavras, reconhecimento de lista de palavras e mini exame do estado mental, que pode detectar mudanças sutis na cognição. É de fácil aplicação e os investigadores têm experiência no uso deste teste em uma população semelhante de cistectomia.

Os investigadores irão, numa primeira etapa, começar com um estudo piloto incluindo 20 pacientes para avaliar a viabilidade da abordagem multimodal na clínica urológica e nesta população. O tamanho da amostra para o endpoint de viabilidade é baseado na conveniência e nenhum cálculo a priori foi realizado. Este número de pacientes é comparável à série de casos publicados que ilustram a viabilidade desta técnica anestésica para pacientes com cistectomia.

Em segundo lugar, os investigadores adicionarão 11 pacientes no grupo de intervenção e, em seguida, compararão esta série com uma série histórica de 31 pacientes frágeis e idosos com cistectomia. Isso se baseia nos resultados do CARE da série histórica (escore médio do CARE no POD 7 de 50,68 com um DP ± 6,43 e considerando uma diferença de 7 pontos como clinicamente relevante com um tamanho de efeito de 0,7).