Perioperativ multimodal vård för cystektomi skör patient

I industriländer har medellivslängden kontinuerligt ökat under de senaste decennierna och denna trend förväntas fortsätta. I Schweiz har en sexåring nu 50 % chans, om han är man, och 70 % om kvinnan ska nå 80 års ålder. År 2050 kommer befolkningen på över 80 år att ha multiplicerats 2,7 gånger i Schweiz. Ålder anses vara den största enskilda riskfaktorn för att utveckla cancer, cancer i urinblåsan är inget undantag och drabbar vanligtvis gamla patienter med en medianålder vid diagnostillfället runt 70. I USA är 32 % av patienterna med diagnosen blåscancer mellan 75 och 84 år. Dessutom är förekomsten av komorbiditeter i denna gamla befolkning mycket hög eftersom hypertoni förekommer hos 50-60 %, kranskärlssjukdom hos 15 %, hjärtsvikt hos 15 %, demens hos 30 %, diabetes hos 10-20 %, hörsel. och synförlust hos 20-30%. Förekomsten av hög ålder, flera samsjukligheter, nytt akut medicinskt tillstånd (dvs. fraktur eller nydiagnostiserad cancer) definierar det kliniska tillståndet för svaghet. Detta medicinska tillstånd är en följd av åldersrelaterad nedgång i många fysiologiska system, med defekter som ackumuleras med tiden (åldern) vilket resulterar i en ökad risk för dödsfall (åldrande).

Så kirurgi och den perioperativa perioden kan vara exceptionellt utmanande hos gamla och svaga patienter på grund av förekomsten av komorbiditeter och åldersrelaterade fysiologiska förändringar. Hos dessa patienter bör behandlingsmålen fokusera på att bibehålla en god livskvalitet under den återstående tidsperioden genom att sträva efter utmärkta funktionella resultat och om möjligt långvarig remission. Guldstandarden för vården idag för muskelinvasiv blåscancer är bäckenlymfkörteldissektion, cystektomi och urinavledning som är förknippad med en hög postoperativ komplikationsfrekvens (50%). Det är troligen därför som idag yngre ålder, hög stadium eller grad av sjukdom och lägre komorbiditet är associerade med högre odds att få radikal cystektomi. Äldre ensamma bör dock inte utesluta indikationen för radikal cystektomi och urinavledning. Dessutom finns det bevis för att typen av anestesi kan påverka kognition hos äldre patienter. Större hjärtkirurgiska och icke-hjärtkirurgiska ingrepp är kända för att påverka kognitiv funktion. Incidensen av postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD) varierar kraftigt (4% till 41% efter större operation). POCD kan fortsätta att vara en riskfaktor för långvarig kognitiv försämring.

Det finns bevis för att ett multimodalt prehabiliteringsprogram inklusive optimering av näring och mobilisering kan förbättra funktionell återhämtning efter operation, vilket resulterar i färre komplikationer och kortare vistelsetid. Att optimera näringstillståndet för de svaga patienterna före cystektomi och undvika generell anestesi kan vara ett alternativ till konventionella pre- och intraoperativa tillvägagångssätt för att förbättra resultatet och livskvaliteten, inklusive smärta tidig återkomst av kognition av mag-tarmfunktion och funktionella aktiviteter.

Syftet med denna studie är att utvärdera implementeringen av ett multimodalt prehabiliteringsprogram inklusive optimering av näring (protein och kolhydrater) och hydrering kombinerat med användning av regionalbedövning (spinal-epidural anestesi) under cystektomi hos en serie gamla sköra patienter och jämfört/ matchade dem med en historisk serie av liknande svaga patienter när det gäller tidig återkomst av livskvalitet med hjälp av instrumentet Convalescence and Recovery Evaluation (CARE), kognition (CERAD-test) och postoperativ sjuklighet. Eftersom det finns ett behov av en förskjutning av tyngdpunkten mot mer patient- och återhämtningscentrerade mått såsom livskvalitet, beslutar utredarna att bedöma den tidiga återgången av livskvalitet med hjälp av CARE-instrumentet som primär effektmått. CARE-instrumentet är ett robust flerdimensionellt mått på konvalescens efter större buk- och bäckenkirurgi. Den har designats och validerats specifikt för patienter som genomgår buk- och bäckenkirurgi (som cystektomi) med en hög tillförlitlighet för omtestning. CARE-instrumentet täcker 4 domäner (smärta, mag-tarm, kognition och aktivitet). Vikten av patientrapporterat hälsotillstånd är väl erkänt och är en aspekt av sjukvårdens kvalitet. Dessutom är det ett värdefullt sätt att kvantitativt mäta implikationen av teknikantagande för patienten, som vanligtvis bedömer effektiviteten av ett kirurgiskt ingrepp utifrån om det förbättrar livskvaliteten. The Consortium of Establish a Registry for Alzheimers Disease (CERAD) test är ett brett validerat testpaket för utvärdering av gamla patienter med demens. Men detta CERAD-test har också validerats i den perioperativa miljön. Den består av ett testbatteri, inklusive verbalt flyt, Boston-namntest, ordlistinlärning, konstruktionspraxis, återkallande av ordlista, igenkänning av ordlistor och minimiundersökning av mentala tillstånd, som kan upptäcka subtila förändringar i kognition. Det är lätt att tillämpa och utredarna har expertis att använda detta test i en liknande cystektomipopulation.

Utredarna kommer, i ett första steg, att börja med en pilotstudie med 20 patienter för att bedöma genomförbarheten av det multimodala tillvägagångssättet i den urologiska kliniken och denna population. Urvalsstorleken för genomförbarhetsändpunkten baseras på bekvämlighet och ingen a priori-beräkning utfördes. Detta antal patienter är jämförbart med publicerade fallserier som illustrerar genomförbarheten av denna anestesiteknik för cystektomipatienter.

För det andra kommer utredarna att lägga till 11 patienter i interventionsgruppen och sedan jämföra denna serie med en historisk serie av 31 liknande sköra och gamla cystektomipatienter. Detta är baserat på CARE-resultaten från den historiska serien (medelvärde för CARE-poäng på POD 7 på 50,68 med ett SD ± 6,43 och betraktande av en skillnad på 7 poäng som kliniskt relevant med en effektstorlek på 0,7).