Peroperační multimodální péče o křehkého pacienta po cystektomii

V průmyslových zemích se průměrná délka života v posledních desetiletích neustále zvyšovala a očekává se, že tento trend bude pokračovat. Ve Švýcarsku má nyní šestiletý muž 50% šanci, že dosáhne věku 80 let, pokud je muž, a 70%, pokud žena dosáhne věku. Do roku 2050 se počet obyvatel starších 80 let ve Švýcarsku znásobí 2,7krát. Věk je považován za největší rizikový faktor pro rozvoj rakoviny, rakovina močového měchýře není výjimkou a typicky postihuje staré pacienty s mediánem věku v době diagnózy kolem 70 let. V USA je 32 % pacientů s diagnózou rakoviny močového měchýře ve věku 75 až 84 let. Kromě toho je prevalence komorbidit u této staré populace velmi vysoká, protože hypertenze je přítomna v 50–60 %, ischemická choroba srdeční v 15 %, srdeční selhání v 15 %, demence v 30 %, diabetes v 10–20 %, sluch a ztráta zraku u 20–30 %. Přítomnost pokročilého věku, několik komorbidit, nový akutní zdravotní stav (tj. zlomenina nebo nově diagnostikovaná rakovina) definují klinický stav křehkosti. Tento zdravotní stav je důsledkem úbytku mnoha fyziologických systémů souvisejícího s věkem, přičemž defekty se s postupem času hromadí (věk), což má za následek zvýšené riziko úmrtí (stárnutí).

Operace a perioperační období tak mohou být u starých a křehkých pacientů mimořádně náročné kvůli přítomnosti komorbidit a fyziologických změn souvisejících s věkem. U těchto pacientů by se cíle léčby měly zaměřit na udržení dobré kvality života po zbývající časové období s cílem dosáhnout vynikajících funkčních výsledků a pokud možno dlouhodobé remise. Zlatým standardem péče o svalovou invazivní rakovinu močového měchýře je dnes disekce pánevních lymfatických uzlin, cystektomie a derivace moči, která je spojena s vysokou mírou pooperačních komplikací (50 %). To je pravděpodobně důvod, proč jsou dnes nižší věk, vysoký stupeň nebo stupeň onemocnění a nižší komorbidita spojeny s vyšší pravděpodobností radikální cystektomie. Samotní starší lidé by však neměli vylučovat indikaci k radikální cystektomii a derivaci moči. Kromě toho existují důkazy, že typ anestezie může ovlivnit kognici u starých pacientů. Je známo, že velké srdeční a nekardiální chirurgické postupy ovlivňují kognitivní funkce. Výskyt pooperační kognitivní dysfunkce (POCD) se velmi liší (4 % až 41 % po velké operaci). POCD může přetrvávat jako rizikový faktor pro dlouhodobé zhoršení kognitivních funkcí.

Existují důkazy, že multimodální rehabilitační program zahrnující optimalizaci výživy a mobilizace může zlepšit funkční zotavení po operaci, což má za následek méně komplikací a krátkou dobu pobytu. Optimalizace nutričního stavu křehkých pacientů před cystektomií a vyhýbání se celkové anestezii by mohly být alternativou ke konvenčním předoperačním a intraoperačním přístupům ke zlepšení výsledku a kvality života, včetně brzkého návratu bolesti, rozpoznání gastrointestinálních funkcí a funkčních aktivit.

Cílem této studie je zhodnotit implementaci multimodálního rehabilitačního programu zahrnujícího optimalizaci výživy (proteinů a sacharidů) a hydratace v kombinaci s použitím regionální anestezie (spinálně-epidurální anestezie) během cystektomie u řady starých křehkých pacientů a porovnat/ přiřadili je k historické sérii podobných křehkých pacientů z hlediska brzkého návratu kvality života pomocí nástroje Convalescence and Recovery Evaluation (CARE), kognice (test CERAD) a pooperační morbidity. Vzhledem k tomu, že je potřeba přesunout důraz na opatření zaměřená více na pacienty a zotavení, jako je kvalita života, vědci se rozhodnou hodnotit brzký návrat kvality života pomocí nástroje CARE jako primárního cíle. Nástroj CARE je robustní vícerozměrné měřítko rekonvalescence po velkých břišních a pánevních operacích. Byl speciálně navržen a ověřen pro pacienty podstupující operaci břicha a pánve (jako je cystektomie) s vysokou spolehlivostí opakovaného testu. Nástroj CARE pokrývá 4 oblasti (bolest, gastrointestinální, kognice a aktivita). Význam zdravotního stavu uváděného pacienty je dobře znám a je součástí kvality zdravotní péče. Navíc je to cenný prostředek pro kvantitativní měření důsledků přijetí technologie pro pacienta, který obvykle posuzuje účinnost chirurgického postupu podle toho, zda zlepšuje kvalitu života. Test Consortium of Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD) je široce validovaný testovací balíček pro hodnocení starých pacientů s demencí. Tento CERAD test byl však také validován v perioperačním prostředí. Skládá se z testové baterie zahrnující verbální plynulost, bostonský test pojmenování, učení se seznamem slov, konstrukční praxi, vybavování seznamu slov, rozpoznávání seznamu slov a mini vyšetření duševního stavu, které dokáže odhalit jemné změny v kognici. Je snadno použitelný a vyšetřovatelé mají zkušenosti s používáním tohoto testu u podobné populace po cystektomii.

Výzkumníci v prvním kroku začnou s pilotní studií zahrnující 20 pacientů, aby posoudili proveditelnost multimodálního přístupu na urologické klinice au této populace. Velikost vzorku pro koncový bod proveditelnosti je založena na pohodlí a nebyl proveden žádný apriorní výpočet. Tento počet pacientů je srovnatelný s publikovanými kazuistikami ilustrujícími proveditelnost této anestetické techniky pro pacienty s cystektomií.

Za druhé, vyšetřovatelé přidají 11 pacientů do intervenční skupiny a poté tuto sérii porovnají s historickou sérií 31 podobných křehkých a starých pacientů po cystektomii. To je založeno na výsledcích CARE z historické série (průměrné skóre CARE v POD 7 50,68 s SD ± 6,43 a rozdíl 7 bodů se považuje za klinicky relevantní s velikostí účinku 0,7).