Atención perioperatoria multimodal para pacientes frágiles con cistectomía

En los países industrializados, la expectativa de vida promedio ha aumentado continuamente durante las últimas décadas y se espera que esta tendencia continúe. En Suiza, un sexagenario ahora tiene un 50% de posibilidades, si es hombre, y un 70% si es mujer, de llegar a la edad de 80 años. En 2050, la población de más de 80 años se habrá multiplicado por 2,7 en Suiza. La edad se considera el mayor factor de riesgo individual para desarrollar cáncer, el cáncer de vejiga no es una excepción y generalmente afecta a pacientes ancianos con una mediana de edad en el momento del diagnóstico de alrededor de 70 años. En los EE. UU., el 32 % de los pacientes diagnosticados con cáncer de vejiga tienen entre 75 y 84 años. Además, la prevalencia de comorbilidades en esta población anciana es muy alta ya que la hipertensión está presente en el 50-60%, la enfermedad arterial coronaria en el 15%, la insuficiencia cardíaca en el 15%, la demencia en el 30%, la diabetes en el 10-20%, la audición y pérdida de visión en 20-30%. La presencia de edad avanzada, varias comorbilidades, nueva condición médica aguda (es decir, fractura o cáncer recién diagnosticado) definen la condición clínica de fragilidad. Esta condición médica es una consecuencia de la disminución relacionada con la edad en muchos sistemas fisiológicos, con defectos que se acumulan con el paso del tiempo (edad) lo que resulta en un mayor riesgo de muerte (envejecimiento).

Por lo tanto, la cirugía y el período perioperatorio pueden ser excepcionalmente desafiantes en pacientes ancianos y frágiles debido a la presencia de comorbilidades y cambios fisiológicos relacionados con la edad. En estos pacientes, los objetivos del tratamiento deben centrarse en mantener una buena calidad de vida durante el tiempo restante, buscando excelentes resultados funcionales y, si es posible, una remisión a largo plazo. Actualmente, el tratamiento de referencia para el cáncer de vejiga con invasión muscular es la disección de los ganglios linfáticos pélvicos, la cistectomía y la derivación urinaria, que se asocia con una alta tasa de complicaciones posoperatorias (50 %). Esta es probablemente la razón por la que hoy en día una edad más joven, un estadio o grado alto de la enfermedad y una menor comorbilidad se asocian con mayores probabilidades de someterse a una cistectomía radical. Sin embargo, los ancianos por sí solos no deben descartar la indicación de cistectomía radical y derivación urinaria. Además, existe evidencia de que el tipo de anestesia puede afectar la cognición en pacientes ancianos. Se sabe que los principales procedimientos quirúrgicos cardíacos y no cardíacos afectan la función cognitiva. La incidencia de disfunción cognitiva posoperatoria (POCD) varía mucho (4% a 41% después de una cirugía mayor). POCD puede persistir siendo un factor de riesgo para el deterioro cognitivo a largo plazo.

Existe evidencia de que un programa de prehabilitación multimodal que incluya la optimización de la nutrición y la movilización puede mejorar la recuperación funcional después de la cirugía, lo que resulta en menos complicaciones y una estadía más corta. Optimizar el estado nutricional de los pacientes frágiles antes de la cistectomía y evitar la anestesia general podría ser una alternativa a los enfoques preoperatorios e intraoperatorios convencionales para mejorar el resultado y la calidad de vida, incluido el dolor, el retorno temprano de la función gastrointestinal, la cognición y las actividades funcionales.

El objetivo de este estudio es evaluar la implementación de un programa de prehabilitación multimodal que incluye la optimización de la nutrición (proteínas y carbohidratos) y la hidratación combinada con el uso de anestesia regional (anestesia espinal-epidural) durante la cistectomía en una serie de pacientes ancianos frágiles y comparados/ los emparejó con una serie histórica de pacientes frágiles similares en términos de recuperación temprana de la calidad de vida utilizando el instrumento de evaluación de convalecencia y recuperación (CARE), cognición (prueba CERAD) y morbilidad posoperatoria. Dado que es necesario cambiar el énfasis hacia medidas más centradas en el paciente y la recuperación, como la calidad de vida, los investigadores deciden evaluar el retorno temprano de la calidad de vida utilizando el instrumento CARE como variable principal. El instrumento CARE es una medida multidimensional robusta de la convalecencia después de una cirugía mayor abdominal y pélvica. Ha sido específicamente diseñado y validado para pacientes que se someten a cirugía abdominal y pélvica (como cistectomía) con una alta confiabilidad test retest. El instrumento CARE cubre 4 dominios (dolor, gastrointestinal, cognición y actividad). La importancia del estado de salud informado por el paciente es bien reconocida y es una faceta de la calidad de la atención médica. Además, es un medio valioso para medir cuantitativamente la implicación de la adopción de tecnología para el paciente, que normalmente juzga la eficacia de un procedimiento quirúrgico en función de si mejora la calidad de vida. La prueba del Consorcio de Establecimiento de un Registro para la Enfermedad de Alzheimer (CERAD) es un paquete de prueba ampliamente validado para la evaluación de pacientes ancianos con demencia. Sin embargo, esta prueba CERAD también ha sido validada en el entorno perioperatorio. Consiste en una batería de pruebas, que incluye fluidez verbal, prueba de nombres de Boston, aprendizaje de listas de palabras, praxis constructiva, recuerdo de listas de palabras, reconocimiento de listas de palabras y miniexamen del estado mental, que pueden detectar cambios sutiles en la cognición. Es de fácil aplicación y los investigadores tienen experiencia en el uso de esta prueba en una población de cistectomía similar.

Los investigadores, en un primer paso, comenzarán con un estudio piloto que incluya 20 pacientes para evaluar la viabilidad del enfoque multimodal en la clínica urológica y esta población. El tamaño de la muestra para el criterio de valoración de viabilidad se basa en la conveniencia y no se realizó ningún cálculo a priori. Este número de pacientes es comparable con las series de casos publicadas que ilustran la viabilidad de esta técnica anestésica para pacientes con cistectomía.

En segundo lugar, los investigadores agregarán 11 pacientes en el grupo de intervención y luego compararán esta serie con una serie histórica de 31 pacientes de cistectomía frágiles y viejos similares. Esto se basa en los resultados CARE de la serie histórica (puntuación CARE media en el POD 7 de 50,68 con una DE ± 6,43 y considerando clínicamente relevante una diferencia de 7 puntos con un tamaño del efecto de 0,7).