Perioperatív multimodális ellátás a cisztektómiás törékeny betegek számára

Az ipari országokban az átlagos várható élettartam folyamatosan nőtt az elmúlt évtizedekben, és ez a tendencia várhatóan folytatódni fog. Svájcban a nemzedéknek most 50% az esélye, ha férfi, és 70%, ha nő, hogy betölti a 80. életévét. 2050-re a 80 év felettiek száma 2,7-szeresére nő Svájcban. Az életkort tekintik a rák kialakulásának legnagyobb kockázati tényezőjének, ez alól a húgyhólyagrák sem kivétel, és jellemzően idős betegeket érint, akiknek átlagos életkora a diagnózis idején körülbelül 70 év. Az Egyesült Államokban a hólyagrákkal diagnosztizált betegek 32%-a 75 és 84 év közötti. Ezen túlmenően a társbetegségek előfordulása ebben az idős populációban igen magas, mivel magas vérnyomás 50-60%-ban, koszorúér-betegség 15%-ban, szívelégtelenség 15%-ban, demencia 30%-ban, cukorbetegség 10-20%-ban, hallásban fordul elő. és látásvesztés 20-30%-ban. Előrehaladott életkor jelenléte, számos társbetegség, új akut egészségügyi állapot (pl. törés vagy újonnan diagnosztizált rák) határozzák meg a gyengeség klinikai állapotát. Ez az egészségügyi állapot számos fiziológiai rendszer életkorral összefüggő hanyatlásának következménye, az idő múlásával (életkor) felhalmozódó hibákkal, amelyek a halálozás (öregedés) kockázatának növekedését eredményezik.

Így a műtét és a perioperatív időszak a társbetegségek és az életkorral összefüggő élettani változások miatt rendkívül nagy kihívást jelenthet idős és gyenge betegeknél. Ezeknél a betegeknél a kezelési céloknak a jó életminőség fenntartására kell összpontosítaniuk a hátralévő időszakban, kiváló funkcionális eredményekre és lehetőség szerint hosszú távú remisszióra törekedve. Az invazív húgyhólyagrák kezelésének arany standardja ma a kismedencei nyirokcsomók disszekciója, a cisztektómia és a vizelet elvezetése, amely magas posztoperatív szövődményaránnyal (50%) társul. Valószínűleg ez az oka annak, hogy manapság a fiatalabb életkor, a magas stádiumú vagy súlyosságú betegség és az alacsonyabb komorbiditás összefüggésbe hozható a radikális cisztektómia nagyobb valószínűségével. Mindazonáltal, az idősek önmagukban nem zárhatják ki a radikális cisztectomia és a vizeleteltérítés indikációját. Ezenkívül bizonyíték van arra, hogy az érzéstelenítés típusa befolyásolhatja az idős betegek megismerését. A jelentősebb szív- és nem szívsebészeti eljárásokról ismert, hogy befolyásolják a kognitív funkciókat. A posztoperatív kognitív diszfunkció (POCD) előfordulási gyakorisága nagymértékben változó (4-41% nagyobb műtét után). A POCD továbbra is kockázati tényezője lehet a hosszú távú kognitív romlásnak.

Bizonyíték van arra, hogy egy multimodális prehabilitációs program, amely magában foglalja a táplálkozás és a mobilizáció optimalizálását, javíthatja a műtét utáni funkcionális helyreállítást, ami kevesebb szövődményt és rövid ideig tartó tartózkodást eredményez. A gyenge betegek tápláltsági állapotának optimalizálása a cystectomia előtt és az általános érzéstelenítés elkerülése alternatívát jelenthet a hagyományos pre- és intraoperatív megközelítésekkel szemben az eredmény és az életminőség javítása érdekében, beleértve a gyomor-bélrendszeri funkciók megismerésének és funkcionális tevékenységeinek korai visszatérését is.

A tanulmány célja egy multimodális prehabilitációs program végrehajtásának értékelése, amely magában foglalja a táplálkozás (fehérje és szénhidrát) optimalizálását és a hidratálást regionális érzéstelenítés (spinális-epidurális érzéstelenítés) alkalmazásával kombinálva a cisztektómia során egy sor idős, törékeny betegnél, és összehasonlítja a a Convalescence and Recovery Evaluation (CARE) eszköz, a kogníció (CERAD teszt) és a posztoperatív morbiditás tekintetében hasonló törékeny betegek történeti sorozatához hasonlította őket az életminőség korai visszatérése szempontjából. Mivel szükség van a hangsúly eltolódására a beteg- és felépülésközpontúbb intézkedések, például az életminőség irányába, a vizsgálók úgy döntenek, hogy az életminőség korai visszatérését a CARE eszközzel, mint elsődleges végponttal értékelik. A CARE műszer a nagy hasi és kismedencei műtétek utáni lábadozás robusztus, többdimenziós mérőeszköze. Kifejezetten a hasi és kismedencei műtéten (például cisztektómián) áteső betegek számára tervezték és validálták, magas teszt-megismétlési megbízhatósággal. A CARE eszköz 4 területet fed le (fájdalom, gyomor-bélrendszer, kognitív és aktivitás). A betegek által bejelentett egészségi állapot fontossága jól ismert, és az egészségügyi ellátás minőségének egyik aspektusa. Emellett értékes eszköz a technológia átvételének a páciensre gyakorolt ​​hatásának kvantitatív mérésére, aki jellemzően az alapján ítéli meg a műtéti eljárás hatékonyságát, hogy javítja-e az életminőséget. A Consortium of Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD) teszt egy széles körben validált tesztcsomag az idős, demenciában szenvedő betegek értékelésére. Ezt a CERAD tesztet azonban a perioperatív környezetben is validálták. Ez egy tesztelemből áll, beleértve a verbális folyékonyságot, a Boston névadási tesztet, a szólista tanulást, a konstrukciós gyakorlatot, a szólista felidézését, a szólista felismerést és a mini mentális állapotvizsgálatot, amely képes észlelni a kogníció finom változásait. Könnyen alkalmazható, és a kutatók szakértelemmel rendelkeznek ennek a tesztnek a használatában egy hasonló cisztektómiás populációban.

A kutatók első lépésben egy 20 beteg bevonásával végzett kísérleti vizsgálattal kezdenek, hogy felmérjék a multimodális megközelítés megvalósíthatóságát az urológiai klinikán és ebben a populációban. A megvalósíthatósági végpont mintanagysága a kényelemen alapul, és nem történt előzetes számítás. Ez a betegek száma összevethető a közzétett esetsorozatokkal, amelyek szemléltetik ennek az érzéstelenítő technikának a cystectomiás betegeknél való megvalósíthatóságát.

Másodszor, a vizsgálók 11 beteget adnak hozzá az intervenciós csoporthoz, majd ezt a sorozatot összehasonlítják egy 31 hasonló, gyenge és idős cisztektómiás beteg történeti sorozatával. Ez a történeti sorozat CARE-eredményein alapul (átlagos CARE-pontszám a POD 7-en: 50,68, SD ± 6,43, és 7 pontos különbséget tekintünk klinikailag relevánsnak 0,7-es hatásméret mellett).