Perioperative multimodale Versorgung für gebrechliche Patienten mit Zystektomie

In den Industrieländern ist die durchschnittliche Lebenserwartung in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich gestiegen und dieser Trend wird sich voraussichtlich fortsetzen. In der Schweiz hat ein Sechzigjähriger heute eine 50-prozentige Chance, wenn er männlich ist, und eine 70-prozentige Chance, wenn er weiblich ist, das 80. Lebensjahr zu erreichen. Bis 2050 wird sich die Bevölkerung der über 80-Jährigen in der Schweiz um das 2,7-fache vervielfachen. Das Alter gilt als größter Einzelrisikofaktor für die Entstehung von Krebs, Blasenkrebs ist da keine Ausnahme und betrifft typischerweise alte Patienten mit einem mittleren Alter zum Zeitpunkt der Diagnose von etwa 70 Jahren. In den USA sind 32 % der Patienten, bei denen Blasenkrebs diagnostiziert wird, zwischen 75 und 84 Jahre alt. Darüber hinaus ist die Prävalenz von Komorbiditäten in dieser alten Population sehr hoch, da Bluthochdruck bei 50-60 %, koronare Herzkrankheit bei 15 %, Herzinsuffizienz bei 15 %, Demenz bei 30 %, Diabetes bei 10-20 % und Gehör vorhanden sind und Sehverlust in 20-30%. Das Vorhandensein von fortgeschrittenem Alter, mehreren Komorbiditäten, neuen akuten Erkrankungen (z. Fraktur oder neu diagnostizierter Krebs) definieren den klinischen Zustand der Gebrechlichkeit. Diese Erkrankung ist eine Folge des altersbedingten Abbaus vieler physiologischer Systeme, wobei sich im Laufe der Zeit (Alter) Defekte anhäufen, die zu einem erhöhten Sterberisiko (Alterung) führen.

Daher können die Operation und die perioperative Phase bei alten und gebrechlichen Patienten aufgrund des Vorhandenseins von Komorbiditäten und altersbedingten physiologischen Veränderungen außergewöhnlich herausfordernd sein. Bei diesen Patienten sollten sich die Behandlungsziele auf die Aufrechterhaltung einer guten Lebensqualität für die verbleibende Zeitspanne konzentrieren, indem hervorragende funktionelle Ergebnisse und, wenn möglich, eine langfristige Remission angestrebt werden. Der Goldstandard der heutigen Behandlung von muskelinvasivem Blasenkrebs ist die Beckenlymphknotendissektion, Zystektomie und Harnableitung, was mit einer hohen postoperativen Komplikationsrate (50 %) verbunden ist. Dies ist wahrscheinlich der Grund, warum heute ein jüngeres Alter, eine hochgradige Erkrankung und eine geringere Komorbidität mit höheren Chancen für eine radikale Zystektomie verbunden sind. Ältere Menschen allein sollten jedoch die Indikation zur radikalen Zystektomie und Harnableitung nicht ausschließen. Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass die Art der Anästhesie die Kognition bei alten Patienten beeinträchtigen kann. Es ist bekannt, dass größere kardiale und nicht-kardiale chirurgische Eingriffe die kognitive Funktion beeinträchtigen. Die Inzidenz der postoperativen kognitiven Dysfunktion (POCD) ist sehr unterschiedlich (4 % bis 41 % nach größeren Operationen). POCD kann weiterhin ein Risikofaktor für eine langfristige kognitive Verschlechterung sein.

Es gibt Hinweise darauf, dass ein multimodales Prähabilitationsprogramm einschließlich Optimierung von Ernährung und Mobilisierung die funktionelle Erholung nach der Operation verbessern kann, was zu weniger Komplikationen und einer kurzen Verweildauer führt. Die Optimierung des Ernährungszustands der gebrechlichen Patienten vor der Zystektomie und die Vermeidung einer Vollnarkose könnten eine Alternative zu herkömmlichen prä- und intraoperativen Ansätzen sein, um das Ergebnis und die Lebensqualität zu verbessern, einschließlich der frühzeitigen Wiederherstellung der Wahrnehmung von Magen-Darm-Funktionen und funktionellen Aktivitäten.

Das Ziel dieser Studie ist es, die Implementierung eines multimodalen Prähabilitationsprogramms einschließlich Optimierung der Ernährung (Eiweiß und Kohlenhydrate) und Flüssigkeitszufuhr in Kombination mit der Verwendung von Regionalanästhesie (Spinal-Epiduralanästhesie) während der Zystektomie bei einer Reihe alter gebrechlicher Patienten zu evaluieren und zu vergleichen / verglichen sie mit einer historischen Serie ähnlicher gebrechlicher Patienten in Bezug auf die frühe Rückkehr der Lebensqualität unter Verwendung des Convalescence and Recovery Evaluation (CARE)-Instruments, der Kognition (CERAD-Test) und der postoperativen Morbidität. Da eine Verlagerung des Schwerpunkts hin zu mehr patienten- und genesungszentrierten Messgrößen wie der Lebensqualität erforderlich ist, entscheiden sich die Forscher, die frühe Rückkehr der Lebensqualität mit dem CARE-Instrument als primärem Endpunkt zu bewerten. Das CARE-Instrument ist ein robustes mehrdimensionales Maß für die Rekonvaleszenz nach größeren Bauch- und Beckenoperationen. Es wurde speziell für Patienten entwickelt und validiert, die sich einer Bauch- und Beckenoperation (z. B. Zystektomie) unterziehen, und weist eine hohe Testwiederholungszuverlässigkeit auf. Das CARE-Instrument umfasst 4 Bereiche (Schmerz, Magen-Darm, Kognition und Aktivität). Die Bedeutung des vom Patienten gemeldeten Gesundheitszustands ist allgemein anerkannt und ein Aspekt der Qualität der Gesundheitsversorgung. Darüber hinaus ist es ein wertvolles Mittel zur quantitativen Messung der Auswirkungen der Technologieübernahme für den Patienten, der die Wirksamkeit eines chirurgischen Eingriffs typischerweise danach beurteilt, ob er die Lebensqualität verbessert. Der CERAD-Test (Consortium of Establish a Registry for Alzheimer's Disease) ist ein weithin validiertes Testpaket zur Bewertung alter Patienten mit Demenz. Dieser CERAD-Test wurde jedoch auch im perioperativen Setting validiert. Es besteht aus einer Testbatterie, einschließlich Sprachflüssigkeit, Boston-Namenstest, Wortlistenlernen, Konstruktionspraxis, Wortlistenerinnerung, Wortlistenerkennung und Mini-Mental State-Prüfung, die subtile Veränderungen in der Wahrnehmung erkennen kann. Er ist einfach anwendbar und die Prüfärzte verfügen über Erfahrung in der Anwendung dieses Tests bei einer ähnlichen Zystektomie-Population.

Die Forscher werden in einem ersten Schritt mit einer Pilotstudie mit 20 Patienten beginnen, um die Machbarkeit des multimodalen Ansatzes in der urologischen Klinik und dieser Population zu bewerten. Die Stichprobengröße für den Machbarkeitsendpunkt basiert auf Bequemlichkeit und es wurde keine a priori Berechnung durchgeführt. Diese Anzahl von Patienten ist vergleichbar mit veröffentlichten Fallserien, die die Machbarkeit dieser Anästhesietechnik für Zystektomie-Patienten zeigen.

Zweitens werden die Ermittler 11 Patienten in die Interventionsgruppe aufnehmen und diese Serie dann mit einer historischen Serie von 31 ähnlichen gebrechlichen und alten Zystektomie-Patienten vergleichen. Dies basiert auf den CARE-Ergebnissen der historischen Serie (mittlerer CARE-Score auf POD 7 von 50,68 mit einer SD ± 6,43 und Berücksichtigung einer Differenz von 7 Punkten als klinisch relevant mit einer Effektgröße von 0,7).