Perioperatieve multimodale zorg voor cystectomie Kwetsbare patiënt

In geïndustrialiseerde landen is de gemiddelde levensverwachting de afgelopen decennia continu gestegen en deze trend zal zich naar verwachting voortzetten. In Zwitserland heeft een zestiger nu 50% kans, als man, en 70% als vrouw om de leeftijd van 80 te bereiken. Tegen 2050 zal de bevolking van 80-plussers in Zwitserland 2,7 keer zo groot zijn. Leeftijd wordt beschouwd als de grootste afzonderlijke risicofactor voor het ontwikkelen van kanker, blaaskanker is geen uitzondering en treft doorgaans oude patiënten met een mediane leeftijd op het moment van diagnose van ongeveer 70 jaar. In de VS is 32% van de patiënten met blaaskanker tussen de 75 en 84 jaar oud. Bovendien is de prevalentie van comorbiditeit in deze oude populatie zeer hoog, aangezien hypertensie aanwezig is bij 50-60%, coronaire hartziekte bij 15%, hartfalen bij 15%, dementie bij 30%, diabetes bij 10-20%, en verlies van gezichtsvermogen bij 20-30%. De aanwezigheid van hoge leeftijd, verschillende comorbiditeiten, nieuwe acute medische aandoening (d.w.z. fractuur of nieuw gediagnosticeerde kanker) definiëren de klinische toestand van kwetsbaarheid. Deze medische aandoening is een gevolg van leeftijdsgerelateerde achteruitgang in veel fysiologische systemen, met gebreken die zich in de loop van de tijd ophopen (leeftijd), wat resulteert in een verhoogd risico op overlijden (veroudering).

Chirurgie en de perioperatieve periode kunnen dus uitzonderlijk uitdagend zijn bij oude en kwetsbare patiënten vanwege de aanwezigheid van comorbiditeiten en leeftijdsgebonden fysiologische veranderingen. Bij deze patiënten moeten de behandeldoelen gericht zijn op het behouden van een goede kwaliteit van leven gedurende de resterende tijdspanne door te streven naar uitstekende functionele resultaten en zo mogelijk langdurige remissie. De gouden standaard van zorg voor spierinvasieve blaaskanker is tegenwoordig bekkenlymfeklierdissectie, cystectomie en urinedeviatie, wat gepaard gaat met een hoog postoperatief complicatiepercentage (50%). Dit is waarschijnlijk de reden waarom tegenwoordig een jongere leeftijd, een hoog stadium of graad van de ziekte en een lagere comorbiditeit geassocieerd zijn met een hogere kans op het ondergaan van een radicale cystectomie. Ouderen alleen mogen de indicatie voor radicale cystectomie en urinedeviatie echter niet uitsluiten. Bovendien zijn er aanwijzingen dat het type anesthesie de cognitie bij oude patiënten kan beïnvloeden. Van grote cardiale en niet-cardiale chirurgische ingrepen is bekend dat ze de cognitieve functie beïnvloeden. De incidentie van postoperatieve cognitieve disfunctie (POCD) varieert sterk (4% tot 41% na een grote operatie). POCD kan een risicofactor blijven voor cognitieve achteruitgang op de lange termijn.

Er zijn aanwijzingen dat een multimodaal prehabilitatieprogramma, inclusief optimalisatie van voeding en mobilisatie, het functionele herstel na een operatie kan verbeteren, wat resulteert in minder complicaties en een korte verblijfsduur. Het optimaliseren van de voedingsstatus van de kwetsbare patiënten vóór cystectomie en het vermijden van algemene anesthesie zou een alternatief kunnen zijn voor conventionele pre- en intraoperatieve benaderingen om de uitkomst en kwaliteit van leven te verbeteren, inclusief pijn, vroege terugkeer van de gastro-intestinale functiecognitie en functionele activiteiten.

Het doel van deze studie is het evalueren van de implementatie van een multimodaal prehabilitatieprogramma inclusief optimalisatie van voeding (eiwitten en koolhydraten) en hydratatie gecombineerd met het gebruik van regionale anesthesie (spinale-epidurale anesthesie) tijdens cystectomie bij een reeks oude kwetsbare patiënten en vergeleken/ koppelde ze aan een historische reeks van vergelijkbare kwetsbare patiënten in termen van vroege terugkeer van kwaliteit van leven met behulp van het Convalescence and Recovery Evaluation (CARE) -instrument, cognitie (CERAD-test) en postoperatieve morbiditeit. Omdat er behoefte is aan een verschuiving in de nadruk naar meer patiënt- en herstelgerichte maatregelen zoals kwaliteit van leven, besluiten de onderzoekers om de vroege terugkeer van kwaliteit van leven te beoordelen met behulp van het CARE-instrument als het primaire eindpunt. Het CARE-instrument is een robuuste multidimensionale meting van herstel na een grote buik- en bekkenoperatie. Het is speciaal ontworpen en gevalideerd voor patiënten die buik- en bekkenchirurgie ondergaan (zoals cystectomie) met een hoge testhertestbetrouwbaarheid. Het CARE-instrument omvat 4 domeinen (pijn, gastro-intestinaal, cognitie en activiteit). Het belang van de door de patiënt gerapporteerde gezondheidstoestand wordt algemeen erkend en is een facet van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Bovendien is het een waardevol middel voor het kwantitatief meten van de implicaties van de acceptatie van technologie voor de patiënt, die de doeltreffendheid van een chirurgische ingreep doorgaans beoordeelt aan de hand van de vraag of het de kwaliteit van leven verbetert. De Consortium of Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD)-test is een algemeen gevalideerd testpakket voor de evaluatie van oude patiënten met dementie. Deze CERAD-test is echter ook gevalideerd in de perioperatieve setting. Het bestaat uit een testbatterij, inclusief verbale vloeiendheid, Boston-naamgevingstest, woordenlijst leren, constructieve praxis, woordenlijstherinnering, woordenlijstherkenning en mini-onderzoek van de mentale toestand, die subtiele veranderingen in cognitie kunnen detecteren. Het is gemakkelijk toepasbaar en de onderzoekers hebben expertise in het gebruik van deze test in een vergelijkbare cystectomiepopulatie.

De onderzoekers zullen in een eerste stap starten met een pilootstudie met 20 patiënten om de haalbaarheid van de multimodale aanpak in de urologische kliniek en deze populatie te beoordelen. De steekproefomvang voor het haalbaarheidseindpunt is gebaseerd op gemak en er is geen a priori berekening uitgevoerd. Dit aantal patiënten is vergelijkbaar met gepubliceerde casusreeksen die de haalbaarheid van deze anesthesietechniek voor cystectomiepatiënten illustreren.

Ten tweede voegen de onderzoekers 11 patiënten toe aan de interventiegroep en vergelijken deze reeks vervolgens met een historische reeks van 31 vergelijkbare kwetsbare en oude cystectomiepatiënten. Dit is gebaseerd op de CARE-resultaten van de historische reeks (gemiddelde CARE-score op POD 7 van 50,68 met een SD ± 6,43 en waarbij een verschil van 7 punten als klinisch relevant wordt beschouwd met een effectgrootte van 0,7).