Soins périopératoires multimodaux pour les patients fragiles ayant subi une cystectomie

Dans les pays industrialisés, l'espérance de vie moyenne n'a cessé d'augmenter au cours des dernières décennies et cette tendance devrait se poursuivre. En Suisse, un sexagénaire a désormais 50% de chances s'il est un homme et 70% s'il est une femme d'atteindre l'âge de 80 ans. D'ici 2050, la population des plus de 80 ans aura été multipliée par 2,7 en Suisse. L'âge est considéré comme le plus grand facteur de risque de développer un cancer, le cancer de la vessie ne fait pas exception et affecte généralement les patients âgés dont l'âge médian au moment du diagnostic est d'environ 70 ans. Aux États-Unis, 32 % des patients diagnostiqués avec un cancer de la vessie ont entre 75 et 84 ans. De plus, la prévalence des comorbidités dans cette population âgée est très élevée puisque l'hypertension est présente chez 50-60%, la coronaropathie chez 15%, l'insuffisance cardiaque chez 15%, la démence chez 30%, le diabète chez 10-20%, l'audition et perte de vision dans 20 à 30 %. La présence d'un âge avancé, de plusieurs comorbidités, d'une nouvelle affection médicale aiguë (c. fracture ou cancer nouvellement diagnostiqué) définissent l'état clinique de la fragilité. Cette condition médicale est une conséquence du déclin lié à l'âge de nombreux systèmes physiologiques, les défauts s'accumulant avec le temps (âge) entraînant un risque accru de décès (vieillissement).

Ainsi, la chirurgie et la période périopératoire peuvent être exceptionnellement difficiles chez les patients âgés et fragiles en raison de la présence de comorbidités et de changements physiologiques liés à l'âge. Chez ces patients, les objectifs de traitement doivent se concentrer sur le maintien d'une bonne qualité de vie pour le temps restant en visant d'excellents résultats fonctionnels et si possible une rémission à long terme. L'étalon-or des soins aujourd'hui pour le cancer de la vessie invasif musculaire est la dissection des ganglions lymphatiques pelviens, la cystectomie et la dérivation urinaire qui est associée à un taux élevé de complications postopératoires (50 %). C'est probablement pourquoi aujourd'hui un âge plus jeune, une maladie de stade ou de grade élevé et une comorbidité plus faible sont associés à une probabilité plus élevée de subir une cystectomie radicale. Cependant, les personnes âgées seules ne doivent pas exclure l'indication de la cystectomie radicale et de la dérivation urinaire. De plus, il existe des preuves que le type d'anesthésie peut avoir un impact sur la cognition chez les patients âgés. Les principales interventions chirurgicales cardiaques et non cardiaques sont connues pour affecter la fonction cognitive. L'incidence des dysfonctionnements cognitifs postopératoires (DCPO) est très variable (4 % à 41 % après une intervention chirurgicale majeure). Le POCD peut persister en tant que facteur de risque de détérioration cognitive à long terme.

Il est prouvé qu'un programme de préadaptation multimodal comprenant l'optimisation de la nutrition et de la mobilisation peut améliorer la récupération fonctionnelle après la chirurgie, entraînant moins de complications et une courte durée de séjour. Optimiser l'état nutritionnel des patients fragiles avant la cystectomie et éviter l'anesthésie générale pourrait être une alternative aux approches pré- et peropératoires conventionnelles pour améliorer les résultats et la qualité de vie, y compris la douleur retour précoce de la fonction cognitive et des activités fonctionnelles gastro-intestinales.

L'objectif de cette étude est d'évaluer la mise en place d'un programme de préadaptation multimodal incluant l'optimisation de la nutrition (protéines et glucides) et de l'hydratation associée à l'utilisation de l'anesthésie locorégionale (rachi-anesthésie péridurale) lors d'une cystectomie chez une série de patients âgés fragiles et comparés/ les a appariés à une série historique de patients fragiles similaires en termes de retour précoce de la qualité de vie à l'aide de l'instrument d'évaluation de la convalescence et de la récupération (CARE), de la cognition (test CERAD) et de la morbidité postopératoire. Comme il est nécessaire de mettre l'accent sur des mesures plus centrées sur le patient et la récupération, telles que la qualité de vie, les chercheurs décident d'évaluer le retour précoce de la qualité de vie en utilisant l'instrument CARE comme critère d'évaluation principal. L'instrument CARE est une mesure multidimensionnelle robuste de la convalescence après une chirurgie abdominale et pelvienne majeure. Il a été spécifiquement conçu et validé pour les patients subissant une chirurgie abdominale et pelvienne (comme une cystectomie) avec une fiabilité test-retest élevée. L'instrument CARE couvre 4 domaines (douleur, gastro-intestinal, cognition et activité). L'importance de l'état de santé déclaré par les patients est bien reconnue et constitue une facette de la qualité des soins de santé. En outre, il s'agit d'un moyen précieux pour mesurer quantitativement l'implication de l'adoption de la technologie pour le patient, qui juge généralement l'efficacité d'une intervention chirurgicale en fonction de son amélioration de la qualité de vie. Le test du Consortium pour l'établissement d'un registre de la maladie d'Alzheimer (CERAD) est un ensemble de tests largement validé pour l'évaluation des patients âgés atteints de démence. Cependant, ce test CERAD a également été validé dans le cadre périopératoire. Il consiste en une batterie de tests, comprenant la fluidité verbale, le test de dénomination de Boston, l'apprentissage de la liste de mots, la pratique de la construction, le rappel de la liste de mots, la reconnaissance de la liste de mots et un mini examen de l'état mental, qui peut détecter des changements subtils dans la cognition. Il est facile à appliquer et les enquêteurs ont une expertise dans l'utilisation de ce test dans une population de cystectomie similaire.

Les investigateurs vont, dans un premier temps, commencer par une étude pilote incluant 20 patients afin d'évaluer la faisabilité de l'approche multimodale dans la clinique urologique et cette population. La taille de l'échantillon pour le paramètre de faisabilité est basée sur la commodité et aucun calcul a priori n'a été effectué. Ce nombre de patients est comparable aux séries de cas publiées illustrant la faisabilité de cette technique anesthésique pour les patients ayant subi une cystectomie.

Deuxièmement, les enquêteurs ajouteront 11 patients dans le groupe d'intervention, puis compareront cette série avec une série historique de 31 patients similaires fragiles et âgés ayant subi une cystectomie. Ceci est basé sur les résultats CARE de la série historique (score CARE moyen au POD 7 de 50,68 avec un SD ± 6,43 et en considérant une différence de 7 points comme cliniquement pertinente avec une taille d'effet de 0,7).