Perioperatiivinen multimodaalinen hoito heikkokuntoiselle kystektomiapotilaalle

Teollisuusmaissa keskimääräinen elinajanodote on jatkuvasti noussut viime vuosikymmeninä, ja tämän suuntauksen odotetaan jatkuvan. Sveitsissä seksa-ikäisellä on nyt 50 prosentin todennäköisyys saavuttaa 80-vuotiaana, jos mies on ja 70 prosenttia, jos nainen. Vuoteen 2050 mennessä yli 80-vuotiaiden väkiluku on Sveitsissä 2,7-kertaistunut. Ikää pidetään suurimpana yksittäisenä riskitekijänä syövän kehittymiselle, virtsarakon syöpä ei ole poikkeus, ja se vaikuttaa tyypillisesti vanhoihin potilaisiin, joiden mediaani-ikä diagnoosihetkellä on noin 70 vuotta. Yhdysvalloissa 32 % potilaista, joilla on diagnosoitu virtsarakon syöpä, on 75–84-vuotiaita. Lisäksi liitännäissairauksien esiintyvyys tässä vanhassa populaatiossa on erittäin korkea, sillä verenpainetautia esiintyy 50-60 prosentilla, sepelvaltimotautia 15 prosentilla, sydämen vajaatoimintaa 15 prosentilla, dementiaa 30 prosentilla, diabetesta 10-20 prosentilla ja kuulopotilailla. ja näönmenetys 20-30 %. Korkea ikä, useat liitännäissairaudet, uusi akuutti sairaus (esim. murtuma tai äskettäin diagnosoitu syöpä) määrittelevät heikkouden kliinisen tilan. Tämä lääketieteellinen tila on seurausta ikääntymisestä johtuvasta heikkenemisestä monissa fysiologisissa järjestelmissä, ja viat kasautuvat ajan myötä (iän myötä), mikä lisää kuoleman (ikääntymisen) riskiä.

Leikkaus ja perioperatiivinen jakso voivat siis olla poikkeuksellisen haastavia vanhoille ja heikkokuntoisille potilaille liitännäissairauksien ja ikään liittyvien fysiologisten muutosten vuoksi. Näillä potilailla hoidon tavoitteissa tulee keskittyä hyvän elämänlaadun ylläpitämiseen jäljellä olevan ajanjakson ajan pyrkimällä erinomaisiin toimintatuloksiin ja mahdollisuuksien mukaan pitkäaikaiseen remissioon. Nykyään lihasinvasiivisen virtsarakon syövän hoidon kultainen standardi on lantion imusolmukkeiden dissektio, kystectomia ja virtsan poisto, joihin liittyy korkea postoperatiivisten komplikaatioiden määrä (50 %). Luultavasti tästä syystä nykyään nuorempi ikä, korkea-asteinen tai -asteinen sairaus ja pienempi komorbiditeetti liittyvät suurempiin todennäköisyyksiin saada radikaali kystectomia. Vanhusten ei kuitenkaan pitäisi yksinään sulkea pois indikaatiota radikaaliin kystectomiaan ja virtsan poistoon. Lisäksi on näyttöä siitä, että anestesian tyyppi voi vaikuttaa kognitioon vanhoilla potilailla. Tärkeimpien sydänkirurgisten ja muiden kuin sydänkirurgisten toimenpiteiden tiedetään vaikuttavan kognitiiviseen toimintaan. Postoperatiivisten kognitiivisten toimintahäiriöiden (POCD) ilmaantuvuus vaihtelee suuresti (4–41 % suuren leikkauksen jälkeen). POCD voi edelleen olla riskitekijä pitkän aikavälin kognitiiviselle heikkenemiselle.

On näyttöä siitä, että multimodaalinen esikuntoutusohjelma, joka sisältää ravinnon optimoinnin ja mobilisaation, voi parantaa toiminnallista palautumista leikkauksen jälkeen, mikä johtaa vähemmän komplikaatioihin ja lyhyeen oleskeluun. Heikkopotilaiden ravitsemuksellisen tilan optimointi ennen kystectomiaa ja yleisanestesian välttäminen voisi olla vaihtoehto tavanomaisille pre- ja intraoperatiivisille lähestymistavoille, joilla parannetaan lopputulosta ja elämänlaatua, mukaan lukien kivun varhainen palautuminen ruoansulatuskanavan toiminnan kognitiiviseen ja toiminnalliseen toimintaan.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida multimodaalisen esikuntoutusohjelman toteuttamista, joka sisältää ravinnon optimoinnin (proteiini ja hiilihydraatti) ja nesteytyksen yhdistettynä aluepuudutukseen (spinaali-epiduraalipuudutus) kystectomian aikana sarjan vanhoilla heikkokuntoisilla potilailla ja vertailla/ sovitti heidät historialliseen sarjaan samankaltaisia ​​heikkoja potilaita elämänlaadun varhaisen palautumisen suhteen käyttämällä CARE-instrumenttia, kognitiota (CERAD-testi) ja postoperatiivista sairastuvuutta. Koska painotusta on siirrettävä kohti potilas- ja toipumiskeskeisempiä toimenpiteitä, kuten elämänlaatua, tutkijat päättävät arvioida elämänlaadun varhaista palautumista käyttämällä ensisijaisena päätetapahtumana CARE-instrumenttia. CARE-instrumentti on vankka moniulotteinen toipumisen mitta suuren vatsa- ja lantionleikkauksen jälkeen. Se on suunniteltu ja validoitu erityisesti potilaille, joille tehdään vatsa- ja lantionleikkaus (kuten kystectomia), ja testin uusintatestin luotettavuus on korkea. CARE-instrumentti kattaa 4 aluetta (kipu, maha-suolikanava, kognitio ja aktiivisuus). Potilaiden ilmoittaman terveydentilan merkitys tunnetaan hyvin, ja se on osa terveydenhuollon laatua. Lisäksi se on arvokas keino mitata kvantitatiivisesti teknologian käyttöönoton vaikutuksia potilaalle, joka yleensä arvioi kirurgisen toimenpiteen tehokkuutta sen perusteella, parantaako se elämänlaatua. Consortium of Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD) -testi on laajalti validoitu testipaketti vanhojen dementiapotilaiden arvioimiseen. Tämä CERAD-testi on kuitenkin validoitu myös perioperatiivisessa ympäristössä. Se koostuu testiparistosta, joka sisältää verbaalisen sujuvuuden, Bostonin nimeämistestin, sanalistan oppimisen, rakennuskäytännöt, sanalistan muistamisen, sanalistan tunnistuksen ja pienen mielentilatutkimuksen, joka voi havaita hienovaraisia ​​muutoksia kognitiossa. Se on helppo soveltaa, ja tutkijoilla on asiantuntemusta tämän testin käyttämisestä samanlaisessa kystectomy-populaatiossa.

Ensimmäisessä vaiheessa tutkijat aloittavat pilottitutkimuksella, johon osallistuu 20 potilasta, jotta voidaan arvioida multimodaalisen lähestymistavan toteutettavuutta urologisessa klinikassa ja tässä väestössä. Toteutettavuuden päätepisteen otoskoko perustuu mukavuuteen, eikä ennakkolaskentaa ole tehty. Tämä potilaiden määrä on verrattavissa julkaistuihin tapaussarjoihin, jotka havainnollistavat tämän anestesiatekniikan toteutettavuutta kystectomiapotilaille.

Toiseksi tutkijat lisäävät 11 potilasta interventioryhmään ja vertaavat sitten tätä sarjaa historialliseen sarjaan, jossa on 31 samanlaista heikkoa ja vanhaa kystektomiapotilasta. Tämä perustuu historiallisten sarjojen CARE-tuloksiin (keskimääräinen CARE-pistemäärä POD 7:ssä 50,68 SD ± 6,43 ja 7 pisteen eroa pidetään kliinisesti merkityksellisenä vaikutuksen koolla 0,7).