Perioperativ multimodal pleje til cystektomi skrøbelig patient

I industrialiserede lande er den gennemsnitlige levealder steget konstant i løbet af de sidste årtier, og denne tendens forventes at fortsætte. I Schweiz har en sexager nu 50 % chance, hvis han er mand, og 70 %, hvis hun er kvinde, for at nå en alder af 80 år. I 2050 vil befolkningen på over 80-årige være ganget 2,7 gange i Schweiz. Alder anses for at være den største enkeltstående risikofaktor for at udvikle kræft, blærekræft er ingen undtagelse og rammer typisk gamle patienter med en medianalder på diagnosetidspunktet omkring 70. I USA er 32 % af patienterne diagnosticeret med blærekræft mellem 75 og 84. Derudover er forekomsten af ​​følgesygdomme i denne gamle befolkning meget høj, da hypertension er til stede hos 50-60 %, koronararteriesygdom hos 15 %, hjertesvigt hos 15 %, demens hos 30 %, diabetes hos 10-20 %, hørelse. og synstab hos 20-30%. Tilstedeværelsen af ​​fremskreden alder, adskillige følgesygdomme, ny akut medicinsk tilstand (dvs. fraktur eller nydiagnosticeret cancer) definerer den kliniske tilstand af skrøbelighed. Denne medicinske tilstand er en konsekvens af aldersrelateret tilbagegang i mange fysiologiske systemer, hvor defekter akkumuleres med tiden (alderen), hvilket resulterer i en øget risiko for død (ældning).

Så kirurgi og den perioperative periode kan være usædvanligt udfordrende hos gamle og svage patienter på grund af tilstedeværelsen af ​​komorbiditeter og aldersrelaterede fysiologiske ændringer. Hos disse patienter bør behandlingsmålene fokusere på at opretholde en god livskvalitet i det resterende tidsrum ved at tilstræbe fremragende funktionelle resultater og om muligt langsigtet remission. Den gyldne standard for pleje i dag for muskelinvasiv blærekræft er bækkenlymfeknudedissektion, cystektomi og urinafledning, som er forbundet med en høj postoperativ komplikationsrate (50%). Dette er sandsynligvis grunden til i dag, at yngre alder, høj stadium eller grad af sygdom og lavere komorbiditet er forbundet med højere odds for at få radikal cystektomi. Ældre alene bør dog ikke udelukke indikationen for radikal cystektomi og urinafledning. Derudover er der evidens for, at typen af ​​anæstesi kan påvirke kognition hos ældre patienter. Større hjerte- og ikke-hjertekirurgiske indgreb er kendt for at påvirke den kognitive funktion. Hyppigheden af ​​postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD) varierer meget (4% til 41% efter større operation). POCD kan fortsætte med at være en risikofaktor for langsigtet kognitiv forringelse.

Der er evidens for, at et multimodalt præhabiliteringsprogram, herunder optimering af ernæring og mobilisering, kan forbedre funktionel restitution efter operationen, hvilket resulterer i færre komplikationer og kortvarigt ophold. Optimering af ernæringsstatus for de skrøbelige patienter før cystektomi og undgåelse af generel anæstesi kunne være et alternativ til konventionelle præ- og intraoperative tilgange for at forbedre resultatet og livskvaliteten, herunder smerte tidlig tilbagevenden af ​​kognition af mave-tarmfunktion og funktionelle aktiviteter.

Formålet med denne undersøgelse er at evaluere implementeringen af ​​et multimodalt præhabiliteringsprogram, herunder optimering af ernæring (protein og kulhydrat) og hydrering kombineret med brug af regional anæstesi (spinal-epidural anæstesi) under cystektomi hos en række gamle skrøbelige patienter og sammenlignet/ matchede dem til en historisk serie af lignende skrøbelige patienter med hensyn til tidlig tilbagevenden af ​​livskvalitet ved hjælp af Convalescence and Recovery Evaluation (CARE) instrumentet, kognition (CERAD test) og postoperativ morbiditet. Da der er behov for et skift i vægten mod mere patient- og recovery-centrerede foranstaltninger såsom livskvalitet, beslutter efterforskerne at vurdere den tidlige tilbagevenden af ​​livskvalitet ved at bruge CARE-instrumentet som det primære endepunkt. CARE-instrumentet er et robust multidimensionelt mål for rekonvalescens efter større abdominal- og bækkenoperationer. Det er specielt designet og valideret til patienter, der gennemgår abdominal- og bækkenkirurgi (som cystektomi) med en høj test-gentest-pålidelighed. CARE-instrumentet dækker 4 domæner (smerte, mave-tarm, kognition og aktivitet). Betydningen af ​​patientrapporteret sundhedstilstand er velkendt og er en facet af sundhedsvæsenets kvalitet. Derudover er det et værdifuldt middel til kvantitativt at måle implikationen af ​​teknologiadoption for patienten, som typisk vurderer effektiviteten af ​​en kirurgisk procedure ud fra, om den forbedrer livskvaliteten. Consortium of Establish a Registry for Alzheimers Disease (CERAD) test er en bredt valideret testpakke til evaluering af gamle patienter med demens. Denne CERAD-test er dog også blevet valideret i den perioperative indstilling. Den består af et testbatteri, inklusive verbal flydende, Boston navngivningstest, ordlisteindlæring, konstruktionspraksis, ordlistegenkendelse, ordlistegenkendelse og mini-mental tilstandsundersøgelse, som kan detektere subtile ændringer i kognition. Det er let anvendeligt, og efterforskerne har ekspertise ved at bruge denne test i en lignende cystektomipopulation.

Efterforskerne vil i et første trin starte med et pilotstudie med 20 patienter for at vurdere gennemførligheden af ​​den multimodale tilgang i den urologiske klinik og denne population. Stikprøvestørrelsen for feasibility-endepunktet er baseret på bekvemmelighed, og der blev ikke foretaget en forudgående beregning. Dette antal patienter kan sammenlignes med offentliggjorte case-serier, der illustrerer gennemførligheden af ​​denne anæstesiteknik til cystektomipatienter.

For det andet vil efterforskerne tilføje 11 patienter i interventionsgruppen og derefter sammenligne denne serie med en historisk serie på 31 lignende skrøbelige og gamle cystektomipatienter. Dette er baseret på CARE-resultaterne fra den historiske serie (gennemsnitlig CARE-score på POD 7 på 50,68 med en SD ± 6,43 og betragter en forskel på 7 point som klinisk relevant med en effektstørrelse på 0,7).