膀胱摘除虚弱患者の周術期マルチモーダルケア

工業国では、過去数十年間、平均寿命が伸び続けており、この傾向は今後も続くと予想されます。 スイスでは現在、性転換者が 80 歳に達する確率は男性で 50%、女性で 70% です。 2050 年までに、スイスの 80 歳以上の人口は 2.7 倍になります。 年齢は、がんを発症する最大の単一危険因子と考えられており、膀胱がんも例外ではなく、通常、診断時の年齢の中央値が約 70 歳の高齢患者に影響を与えます。 米国では、膀胱がんと診断された患者の 32% が 75 ～ 84 歳です。 さらに、高血圧が 50 ～ 60%、冠動脈疾患が 15%、心不全が 15%、認知症が 30%、糖尿病が 10 ～ 20%、聴覚が存在するため、この高齢者集団の併存疾患の有病率は非常に高いです。 20-30% の視力喪失。 高齢、いくつかの併存疾患、新たな急性疾患（例： 骨折または新たに診断された癌) フレイルの臨床状態を定義します。 この病状は、加齢に伴う多くの生理学的機能の低下の結果であり、時間の経過 (加齢) に伴って欠陥が蓄積し、死亡 (加齢) のリスクが増加します。

そのため、併存疾患や加齢に伴う生理的変化が存在するため、高齢で虚弱な患者にとって、手術と周術期は非常に困難な場合があります。 これらの患者の治療目標は、優れた機能的結果と、可能であれば長期寛解を目指して、残りの期間にわたって良好な生活の質を維持することに重点を置く必要があります。 今日の筋層浸潤性膀胱がんの治療のゴールド スタンダードは、骨盤リンパ節郭清、膀胱切除術、尿路変更であり、術後合併症率が高い (50%)。 これがおそらく、今日、若年、高病期または悪性度の疾患、および併存疾患の低さが根治的膀胱切除術を受ける確率の高さと関連している理由です。 しかし、高齢者だけが根治的膀胱切除術および尿路変更の適応を排除すべきではありません。 さらに、麻酔の種類が高齢患者の認知に影響を与える可能性があるという証拠があります。 主要な心臓および心臓以外の外科手術は、認知機能に影響を与えることが知られています。 術後認知機能障害 (POCD) の発生率は大きく異なります (大手術後の 4% から 41%)。 POCD は、長期的な認知機能低下の危険因子であり続ける可能性があります。

栄養と動員の最適化を含むマルチモーダルなプレハビリテーション プログラムは、手術後の機能回復を改善し、合併症を減らし、滞在期間を短縮できるという証拠があります。 膀胱切除術の前に虚弱な患者の栄養状態を最適化し、全身麻酔を回避することは、胃腸機能の認識と機能的活動の痛みの早期復帰を含む、結果と生活の質を改善するための従来の術前および術中のアプローチに代わるものになる可能性があります。

この研究の目的は、栄養 (タンパク質と炭水化物) の最適化と水分補給を含むマルチモーダル プレハビリテーション プログラムの実施を評価することであり、一連の高齢虚弱患者における膀胱切除術中の局所麻酔 (脊髄硬膜外麻酔) の使用と組み合わせて、/回復期および回復評価 (CARE) 機器、認知 (CERAD テスト)、および術後の罹患率を使用して、QOL の早期復帰に関して、それらを過去の一連の同様のフレイル患者と照合しました。 生活の質など、より多くの患者と回復中心の測定に重点を移す必要があるため、研究者はCARE機器を主要なエンドポイントとして使用して、生活の質の早期復帰を評価することにしました。 CARE インストゥルメントは、主要な腹部および骨盤手術後の回復期の堅牢な多次元尺度です。 これは、腹部および骨盤手術 (膀胱切除術など) を受ける患者向けに特別に設計および検証されており、再テストの高い信頼性を備えています。 CARE 機器は、4 つの領域 (痛み、胃腸、認知、活動) をカバーしています。 患者から報告された健康状態の重要性はよく認識されており、医療の質の側面です。 さらに、これは、患者にとっての技術採用の影響を定量的に測定するための貴重な手段です。患者は通常、外科手術が生活の質を改善するかどうかによってその有効性を判断します。 アルツハイマー病のレジストリを確立するためのコンソーシアム (CERAD) テストは、認知症の高齢患者を評価するための広く検証されたテスト パケットです。 ただし、この CERAD テストは、周術期設定でも検証されています。 これは、言語の流暢さ、ボストンの命名テスト、単語リストの学習、構成的実践、単語リストの想起、単語リストの認識、認知の微妙な変化を検出できるミニ精神状態検査などのテスト バッテリーで構成されています。 これは簡単に適用でき、研究者は同様の膀胱切除術集団でこのテストを使用する専門知識を持っています。

治験責任医師は、最初のステップとして、泌尿器科クリニックとこの集団におけるマルチモーダルアプローチの実現可能性を評価するために、20 人の患者を含むパイロット研究から始めます。 実現可能性エンドポイントのサンプルサイズは利便性に基づいており、先験的な計算は行われていません。 この患者数は、膀胱切除患者に対するこの麻酔技術の実現可能性を示す公開された症例シリーズに匹敵します。

次に、研究者は介入群に 11 人の患者を追加し、このシリーズを 31 人の同様の虚弱で高齢の膀胱切除患者の歴史的シリーズと比較します。 これは、過去のシリーズのCARE結果に基づいています（SD±6.43で50.68のPOD 7のCAREスコアを平均し、0.7の効果サイズで臨床的に関連する7ポイントの差を考慮する）。