Okołooperacyjna multimodalna opieka nad pacjentem słabym po cystektomii

W krajach uprzemysłowionych średnia długość życia stale wzrastała w ciągu ostatnich dziesięcioleci i oczekuje się, że tendencja ta będzie się utrzymywać. W Szwajcarii sześćdziesięciolatek ma teraz 50% szans, jeśli jest mężczyzną, i 70%, jeśli jest kobietą, na osiągnięcie wieku 80 lat. Do 2050 roku populacja osób powyżej 80 roku życia w Szwajcarii zwiększy się 2,7 razy. Wiek jest uważany za największy pojedynczy czynnik ryzyka zachorowania na raka, rak pęcherza moczowego nie jest wyjątkiem i zazwyczaj dotyka starszych pacjentów, których mediana wieku w chwili rozpoznania wynosi około 70 lat. W Stanach Zjednoczonych 32% pacjentów, u których zdiagnozowano raka pęcherza moczowego, ma od 75 do 84 lat. Ponadto częstość występowania chorób współistniejących w tej starej populacji jest bardzo wysoka, ponieważ nadciśnienie występuje u 50-60%, choroba wieńcowa u 15%, niewydolność serca u 15%, demencja u 30%, cukrzyca u 10-20%, niedosłuch i utrata wzroku w 20-30%. Obecność zaawansowanego wieku, kilku chorób współistniejących, nowego ostrego stanu chorobowego (tj. złamanie lub nowo zdiagnozowany nowotwór) definiują stan kliniczny słabości. Ten stan chorobowy jest konsekwencją związanego z wiekiem osłabienia wielu układów fizjologicznych, a wady kumulują się wraz z upływem czasu (wiek), co skutkuje zwiększonym ryzykiem zgonu (starzenie się).

Tak więc operacja i okres okołooperacyjny mogą być wyjątkowo trudne u starszych i słabych pacjentów ze względu na obecność chorób współistniejących i zmian fizjologicznych związanych z wiekiem. U tych pacjentów cele leczenia powinny koncentrować się na utrzymaniu dobrej jakości życia przez pozostały czas, dążąc do uzyskania doskonałych wyników czynnościowych iw miarę możliwości długoterminowej remisji. Obecnie złotym standardem postępowania w przypadku naciekającego mięśnie raka pęcherza moczowego jest rozwarstwienie węzłów chłonnych miednicy, cystektomia i odprowadzenie moczu, co wiąże się z wysokim odsetkiem powikłań pooperacyjnych (50%). Prawdopodobnie dlatego młodszy wiek, wysoki stopień zaawansowania choroby i mniejsza liczba chorób współistniejących wiążą się z większymi szansami na radykalną cystektomię. Jednak sama starość nie powinna wykluczać wskazania do radykalnej cystektomii i odprowadzenia moczu. Ponadto istnieją dowody na to, że rodzaj znieczulenia może wpływać na funkcje poznawcze u starszych pacjentów. Wiadomo, że poważne kardiochirurgiczne i niekardiologiczne zabiegi chirurgiczne wpływają na funkcje poznawcze. Częstość występowania pooperacyjnych dysfunkcji poznawczych (POCD) jest bardzo zróżnicowana (od 4% do 41% po poważnych operacjach). POCD może nadal być czynnikiem ryzyka długotrwałego pogorszenia funkcji poznawczych.

Istnieją dowody na to, że multimodalny program rehabilitacji obejmujący optymalizację żywienia i mobilizację może poprawić powrót do sprawności funkcjonalnej po operacji, co skutkuje mniejszą liczbą powikłań i krótszym czasem pobytu. Optymalizacja stanu odżywienia słabych pacjentów przed cystektomią i unikanie znieczulenia ogólnego może stanowić alternatywę dla konwencjonalnych podejść przed- i śródoperacyjnych w celu poprawy wyników i jakości życia, w tym bólu, wczesnego powrotu funkcji poznawczych i czynnościowych przewodu pokarmowego.

Celem pracy jest ocena realizacji multimodalnego programu prehabilitacji obejmującego optymalizację żywienia (białkowo-węglowodanowego) i nawodnienia połączonego z zastosowaniem znieczulenia przewodowego (podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowego) podczas cystektomii u szeregu starych, słabych pacjentów oraz porównanie/ porównali ich z historyczną serią podobnych słabych pacjentów pod względem wczesnego powrotu jakości życia za pomocą instrumentu do oceny rekonwalescencji i regeneracji (CARE), funkcji poznawczych (test CERAD) i chorobowości pooperacyjnej. Ponieważ istnieje potrzeba przesunięcia nacisku na pomiary bardziej zorientowane na pacjenta i powrót do zdrowia, takie jak jakość życia, badacze decydują się na ocenę wczesnego powrotu jakości życia przy użyciu instrumentu CARE jako pierwszorzędowego punktu końcowego. Instrument CARE jest solidnym, wielowymiarowym miernikiem rekonwalescencji po poważnych operacjach jamy brzusznej i miednicy. Został specjalnie zaprojektowany i zatwierdzony dla pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej i miednicy (np. cystektomii) z wysoką wiarygodnością testu. Narzędzie CARE obejmuje 4 domeny (ból, przewód pokarmowy, funkcje poznawcze i aktywność). Znaczenie stanu zdrowia zgłaszanego przez pacjentów jest dobrze znane i stanowi jeden z aspektów jakości opieki zdrowotnej. Ponadto jest to cenny sposób ilościowego pomiaru wpływu przyjęcia technologii na pacjenta, który zazwyczaj ocenia skuteczność zabiegu chirurgicznego na podstawie tego, czy poprawia on jakość życia. Test Consortium of Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD) jest szeroko zatwierdzonym pakietem testów do oceny starszych pacjentów z demencją. Jednak ten test CERAD został również zwalidowany w warunkach okołooperacyjnych. Składa się z baterii testowej obejmującej płynność słowną, bostoński test nazewnictwa, uczenie się listy słów, praktykę konstrukcyjną, przypominanie listy słów, rozpoznawanie listy słów i mini badanie stanu psychicznego, które może wykryć subtelne zmiany w funkcjach poznawczych. Jest łatwy do zastosowania, a badacze mają doświadczenie w stosowaniu tego testu w podobnej populacji po cystektomii.

W pierwszej kolejności badacze rozpoczną od badania pilotażowego obejmującego 20 pacjentów w celu oceny wykonalności podejścia multimodalnego w klinice urologicznej iw tej populacji. Wielkość próby dla punktu końcowego wykonalności opiera się na wygodzie i nie przeprowadzono żadnych obliczeń a priori. Ta liczba pacjentów jest porównywalna z opublikowanymi seriami przypadków ilustrującymi wykonalność tej techniki znieczulenia u pacjentów po cystektomii.

Po drugie, badacze dodadzą 11 pacjentów do grupy interwencyjnej, a następnie porównają tę serię z historyczną serią 31 podobnych kruchych i starych pacjentów po cystektomii. Opiera się to na wynikach CARE serii historycznych (średni wynik CARE w POD 7 wynoszący 50,68 z odchyleniem standardowym ± 6,43 i uznanie różnicy 7 punktów za istotną klinicznie przy wielkości efektu 0,7).