Assistenza multimodale perioperatoria per paziente fragile con cistectomia

Nei paesi industrializzati l'aspettativa di vita media è aumentata costantemente negli ultimi decenni e si prevede che questa tendenza continui. In Svizzera un sessantenne ha oggi una probabilità del 50% se maschio e del 70% se femmina di raggiungere gli 80 anni. Entro il 2050, la popolazione di ultraottantenni si sarà moltiplicata di 2,7 volte in Svizzera. L'età è considerata il più grande fattore di rischio singolo per lo sviluppo del cancro, il cancro della vescica non fa eccezione e in genere colpisce i pazienti anziani con un'età media al momento della diagnosi di circa 70 anni. Negli Stati Uniti il ​​32% dei pazienti con diagnosi di cancro alla vescica ha tra i 75 e gli 84 anni. Inoltre, la prevalenza di comorbilità in questa popolazione anziana è molto alta in quanto l'ipertensione è presente nel 50-60%, la malattia coronarica nel 15%, l'insufficienza cardiaca nel 15%, la demenza nel 30%, il diabete nel 10-20%, l'udito e perdita della vista nel 20-30%. La presenza di età avanzata, diverse comorbilità, nuove condizioni mediche acute (es. frattura o cancro di nuova diagnosi) definiscono la condizione clinica di fragilità. Questa condizione medica è una conseguenza del declino correlato all'età in molti sistemi fisiologici, con difetti che si accumulano con il passare del tempo (età) con conseguente aumento del rischio di morte (invecchiamento).

Quindi la chirurgia e il periodo perioperatorio possono essere eccezionalmente impegnativi nei pazienti anziani e fragili a causa della presenza di comorbilità e cambiamenti fisiologici legati all'età. In questi pazienti gli obiettivi del trattamento dovrebbero concentrarsi sul mantenimento di una buona qualità della vita per il restante periodo di tempo mirando a risultati funzionali eccellenti e, se possibile, alla remissione a lungo termine. Il gold standard di cura oggi per il cancro della vescica muscolo invasivo è la dissezione dei linfonodi pelvici, la cistectomia e la diversione urinaria che è associata a un alto tasso di complicanze postoperatorie (50%). Questo è probabilmente il motivo per cui oggi l'età più giovane, la malattia in stadio o grado elevato e la minore comorbidità sono associate a maggiori probabilità di ricevere una cistectomia radicale. Tuttavia, gli anziani da soli non dovrebbero precludere l'indicazione alla cistectomia radicale e alla diversione urinaria. Inoltre, ci sono prove che il tipo di anestesia può influenzare la cognizione nei pazienti anziani. È noto che le principali procedure chirurgiche cardiache e non cardiache influenzano la funzione cognitiva. L'incidenza della disfunzione cognitiva postoperatoria (POCD) varia notevolmente (dal 4% al 41% dopo interventi di chirurgia maggiore). POCD può persistere come fattore di rischio per il deterioramento cognitivo a lungo termine.

Esistono prove del fatto che un programma di preabilitazione multimodale che includa l'ottimizzazione della nutrizione e della mobilizzazione può migliorare il recupero funzionale dopo l'intervento chirurgico, con conseguenti minori complicazioni e una breve durata della degenza. Ottimizzare lo stato nutrizionale dei pazienti fragili prima della cistectomia ed evitare l'anestesia generale potrebbe essere un'alternativa agli approcci preoperatori e intraoperatori convenzionali per migliorare l'esito e la qualità della vita, compreso il ritorno precoce del dolore alla cognizione della funzione gastrointestinale e alle attività funzionali.

L'obiettivo di questo studio è valutare l'implementazione di un programma di preabilitazione multimodale che includa l'ottimizzazione della nutrizione (proteine ​​e carboidrati) e dell'idratazione combinata con l'uso dell'anestesia regionale (anestesia spinale-epidurale) durante la cistectomia in una serie di pazienti anziani fragili e confrontato/ li hanno abbinati a una serie storica di pazienti fragili simili in termini di ritorno precoce della qualità della vita utilizzando lo strumento di valutazione della convalescenza e del recupero (CARE), cognizione (test CERAD) e morbilità postoperatoria. Poiché è necessario spostare l'enfasi verso misure più pazienti e incentrate sul recupero come la qualità della vita, i ricercatori decidono di valutare il ritorno anticipato della qualità della vita utilizzando lo strumento CARE come endpoint primario. Lo strumento CARE è una robusta misura multidimensionale della convalescenza dopo interventi chirurgici addominali e pelvici importanti. È stato specificamente progettato e validato per i pazienti sottoposti a chirurgia addominale e pelvica (come la cistectomia) con un'elevata affidabilità di ripetizione del test. Lo strumento CARE copre 4 domini (dolore, gastrointestinale, cognizione e attività). L'importanza dello stato di salute riferito dal paziente è ben riconosciuta ed è un aspetto della qualità dell'assistenza sanitaria. Inoltre è un mezzo prezioso per misurare quantitativamente l'implicazione dell'adozione della tecnologia per il paziente, che in genere giudica l'efficacia di una procedura chirurgica in base al miglioramento della qualità della vita. Il test del Consortium of Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD) è un pacchetto di test ampiamente convalidato per la valutazione di pazienti anziani con demenza. Tuttavia questo test CERAD è stato validato anche nel contesto perioperatorio. Consiste in una batteria di test, che include fluidità verbale, test di denominazione di Boston, apprendimento di elenchi di parole, prassi costruttiva, richiamo di elenchi di parole, riconoscimento di elenchi di parole e mini esame dello stato mentale, in grado di rilevare sottili cambiamenti nella cognizione. È facilmente applicabile e gli investigatori hanno esperienza nell'uso di questo test in una popolazione di cistectomia simile.

I ricercatori, in una prima fase, inizieranno con uno studio pilota comprendente 20 pazienti al fine di valutare la fattibilità dell'approccio multimodale nella clinica urologica e in questa popolazione. La dimensione del campione per l'endpoint di fattibilità si basa sulla convenienza e non è stato effettuato alcun calcolo a priori. Questo numero di pazienti è paragonabile alle serie di casi pubblicati che illustrano la fattibilità di questa tecnica anestetica per i pazienti sottoposti a cistectomia.

In secondo luogo, gli investigatori aggiungeranno 11 pazienti nel gruppo di intervento e quindi confronteranno questa serie con una serie storica di 31 pazienti simili fragili e anziani con cistectomia. Questo si basa sui risultati CARE delle serie storiche (punteggio CARE medio su POD 7 di 50,68 con SD ± 6,43 e considerando una differenza di 7 punti come clinicamente rilevante con una dimensione dell'effetto di 0,7).