Perioperativ multimodal omsorg for cystektomi skrøpelig pasient

I industrialiserte land har gjennomsnittlig levealder økt kontinuerlig de siste tiårene, og denne trenden forventes å fortsette. I Sveits har en sexåring nå 50 % sjanse, hvis han er mann, og 70 % hvis kvinnen blir 80 år. Innen 2050 vil befolkningen på over 80 år ha multiplisert 2,7 ganger i Sveits. Alder regnes som den største enkeltrisikofaktoren for å utvikle kreft, blærekreft er intet unntak og rammer vanligvis gamle pasienter med en median alder på diagnosetidspunktet rundt 70. I USA er 32 % av pasientene diagnostisert med blærekreft mellom 75 og 84. I tillegg er forekomsten av komorbiditeter i denne gamle befolkningen svært høy da hypertensjon er tilstede hos 50-60 %, koronarsykdom hos 15 %, hjertesvikt hos 15 %, demens hos 30 %, diabetes hos 10-20 %, hørsel og synstap hos 20-30 %. Tilstedeværelsen av høy alder, flere komorbiditeter, ny akutt medisinsk tilstand (dvs. brudd eller nylig diagnostisert kreft) definerer den kliniske tilstanden til skrøpelighet. Denne medisinske tilstanden er en konsekvens av aldersrelatert nedgang i mange fysiologiske systemer, med defekter som akkumuleres med tiden (alderen) som resulterer i økt risiko for død (aldring).

Så kirurgi og den perioperative perioden kan være eksepsjonelt utfordrende hos gamle og skrøpelige pasienter på grunn av tilstedeværelsen av komorbiditeter og aldersrelaterte fysiologiske endringer. Hos disse pasientene bør behandlingsmålene fokusere på å opprettholde en god livskvalitet for den gjenværende tidsperioden ved å sikte på utmerkede funksjonelle resultater og om mulig langsiktig remisjon. Gullstandarden for omsorg i dag for muskelinvasiv blærekreft er bekkenlymfeknutedisseksjon, cystektomi og urinavledning som er assosiert med høy postoperativ komplikasjonsrate (50 %). Dette er sannsynligvis grunnen til at yngre alder, høy stadium eller grad av sykdom og lavere komorbiditet i dag er assosiert med høyere sjanser for å få radikal cystektomi. Eldre alene bør imidlertid ikke utelukke indikasjonen for radikal cystektomi og urinavledning. I tillegg er det bevis på at typen anestesi kan påvirke kognisjon hos gamle pasienter. Større hjerte- og ikke-hjertekirurgiske prosedyrer er kjent for å påvirke kognitiv funksjon. Forekomsten av postoperativ kognitiv dysfunksjon (POCD) varierer sterkt (4 % til 41 % etter større operasjoner). POCD kan vedvare å være en risikofaktor for langsiktig kognitiv forverring.

Det er bevis på at et multimodalt prehabiliteringsprogram inkludert optimalisering av ernæring og mobilisering kan forbedre funksjonell restitusjon etter operasjon, noe som resulterer i færre komplikasjoner og kort liggetid. Optimalisering av ernæringsstatusen til de skrøpelige pasientene før cystektomi og unngåelse av generell anestesi kan være et alternativ til konvensjonelle pre- og intraoperative tilnærminger for å forbedre utfallet og livskvaliteten, inkludert smerte tidlig tilbakeføring av kognisjon og funksjonelle aktiviteter.

Målet med denne studien er å evaluere implementeringen av et multimodalt prehabiliteringsprogram inkludert optimalisering av ernæring (protein og karbohydrat) og hydrering kombinert med bruk av regional anestesi (spinal-epidural anestesi) under cystektomi hos en serie gamle skrøpelige pasienter og sammenlignet/ matchet dem til en historisk serie med lignende skrøpelige pasienter når det gjelder tidlig tilbakekomst av livskvalitet ved å bruke instrumentet Convalescence and Recovery Evaluation (CARE), kognisjon (CERAD-test) og postoperativ morbiditet. Ettersom det er behov for et skifte i vektleggingen mot mer pasient- og restitusjonssentrerte tiltak som livskvalitet, bestemmer etterforskerne seg for å vurdere tidlig tilbakeføring av livskvalitet ved å bruke CARE-instrumentet som primært endepunkt. CARE-instrumentet er et robust flerdimensjonalt mål på rekonvalesens etter større abdominal- og bekkenkirurgi. Den er spesielt utviklet og validert for pasienter som gjennomgår abdominal- og bekkenkirurgi (som cystektomi) med høy testpålitelighet. CARE-instrumentet dekker 4 domener (smerte, gastrointestinal, kognisjon og aktivitet). Betydningen av pasientrapportert helsestatus er godt anerkjent og er en fasett av helsevesenets kvalitet. I tillegg er det et verdifullt middel for kvantitativt å måle implikasjonen av teknologiadopsjon for pasienten, som typisk vurderer effekten av en kirurgisk prosedyre ut fra om den forbedrer livskvaliteten. The Consortium of Establish a Registry for Alzheimers Disease (CERAD) test er en bredt validert testpakke for evaluering av gamle pasienter med demens. Denne CERAD-testen har imidlertid også blitt validert i den perioperative innstillingen. Den består av et testbatteri, inkludert verbal flyt, Boston-navnetest, ordlistelæring, konstruksjonspraksis, ordlistegjenkalling, ordlistegjenkjenning og miniundersøkelse av mental tilstand, som kan oppdage subtile endringer i kognisjon. Det er enkelt å anvende, og etterforskerne har ekspertise ved å bruke denne testen i en lignende cystektomipopulasjon.

Etterforskerne vil i et første trinn starte med en pilotstudie med 20 pasienter for å vurdere gjennomførbarheten av den multimodale tilnærmingen i den urologiske klinikken og denne populasjonen. Utvalgsstørrelsen for gjennomførbarhetsendepunktet er basert på bekvemmelighet, og det ble ikke utført noen a priori-beregning. Dette antallet pasienter er sammenlignbart med publiserte kasusserier som illustrerer gjennomførbarheten av denne anestesiteknikken for cystektomipasienter.

For det andre vil etterforskerne legge til 11 pasienter i intervensjonsgruppen og deretter sammenligne denne serien med en historisk serie på 31 lignende skrøpelige og gamle cystektomipasienter. Dette er basert på CARE-resultatene til den historiske serien (gjennomsnittlig CARE-score på POD 7 på 50,68 med SD ± 6,43 og vurderer en forskjell på 7 poeng som klinisk relevant med en effektstørrelse på 0,7).