中性粒细胞缺陷儿童牙齿健康调查：一项临床研究 (GOSH)

1. 背景技术原发性免疫缺陷病 (PID) 是一组罕见的遗传性疾病，据估计每 2,000 名儿童中就有一名受到影响。 在 PID 中，人体免疫系统存在内在缺陷，例如无法产生足够的抗体来抵抗感染，或者细胞防御感染失败。 这些情况通常在生命早期就表现出来，并且常常危及生命。 更罕见、更严重的 PID 形式出现在伴有严重感染的儿童时期，并且通常与其他自身免疫和炎症并发症有关。 牙周病是由于宿主对龈下细菌的反应失衡导致的牙龈（牙龈）炎症性疾病，与牙齿支持组织的破坏以及牙列和咀嚼功能的早期丧失有关。 虽然牙周炎及其非破坏性伴侣病症牙龈炎（可逆性牙菌斑引起的牙龈炎症）非常常见，但在乳牙列和生命的第二个十年中牙周炎的患病率似乎很低，从 0.1% 到 1% 不等. 这种患病率在受 PID 影响的儿童中急剧增加，以至于由于单基因缺陷影响宿主反应，牙周炎被认为是综合征遗传病症的常见特征，例如白细胞粘附缺陷 (LAD)、严重的先天性中性粒细胞减少症、周期性中性粒细胞减少症和Chediak-Higashi 综合症。 由于嗜中性粒细胞对牙周致病菌的重要防御作用，嗜中性粒细胞活性缺陷的儿童似乎特别容易患上严重的牙周炎。 在这种情况下，乳牙和恒牙都会受到影响，对咀嚼、美观和生活质量造成破坏性影响，这也是由于缺乏可靠的修复解决方案。 此外，口腔疾病（特别是牙周炎）也可能为这些受试者提供额外的全身炎症负担。 这可能会发生，因为牙周细菌已被证明即使在正常刷牙期间也会从发炎的牙龈组织进入体循环，并且已在孕妇的动脉粥样硬化斑块和羊水中发现。

   牙周炎的治疗涉及非特异性减少龈缘以下的细菌负荷，通过口腔卫生指导和非手术牙周治疗 (NSPT) 实现。 更晚期的病例需要抗生素、手术治疗或拔牙。 在患有 PID 的儿童中，对这种治疗的反应变化很大，牙周炎的存在通常会导致牙齿过早脱落，从而使患者的生活质量更差。 提倡将牙周筛查纳入所有儿童尤其是中性粒细胞缺陷儿童的牙周病的早期诊断和治疗，以防止疾病进展和牙齿脱落。 然而，大多数已发表的关于免疫缺陷儿童牙周炎的论文都是病例报告或家族观察或综述。 因此，缺乏设计良好的研究来调查患有中性粒细胞缺陷的儿童的牙周炎和口腔疾病的患病率以及他们对治疗的反应。 特别是，尚不清楚哪些因素决定了一部分 PID 儿童患牙周炎的发生。 这些因素的范围可能从龈下微生物群的组成、针对这些细菌的免疫反应到牙周组织的炎症反应。 更好地了解致病因素可能有助于早期诊断和治疗，减轻受影响儿童的负担。

2. 目的和目标

   这项研究背后的假设是：

   i) 特定的微生物和宿主反应参数决定了牙周病的严重程度以及患有中性粒细胞缺陷的儿童早期牙齿脱落的相关风险 ii) 对患有中性粒细胞缺陷和牙周炎的儿童进行牙周治疗可以改善他们的口腔健康（减少牙周炎）口袋和出血分数），这将降低他们掉牙的风险并可能改善他们未来的生活质量。

   因此，本研究的目的是为患有中性粒细胞缺陷的儿童提供专业的牙周评估和治疗，以确定中性粒细胞缺陷对牙龈健康的影响，并评估他们对牙周治疗的反应。 这将促进针对这些病症的新型治疗管理途径的开发，并将确定是否需要特定的护理方案，从而改善牙齿保留、生活质量和全身健康。

   • 本研究的主要目标是：

     - 调查受中性粒细胞缺陷影响的儿童牙周病的存在和对牙周治疗的反应

   • 本研究的次要目标是：

     • 调查受中性粒细胞缺陷影响的儿童是否存在其他牙科疾病
     • 评估受中性粒细胞缺陷影响的儿童的口腔微生物学和宿主反应参数。
3. 研究设计 3.1 总体研究计划 这是一项探索性纵向研究。 在大奥蒙德街医院 (GOSH) 的免疫学和血液学诊所接受体检后，将确定 50 名患有可能影响牙周组织的中性粒细胞缺陷的儿童。 所有儿童都将由目前完成牙周病学专业培训的合格牙医进行牙科检查。 儿童还将提供龈沟液 (GCF) 和龈下菌斑的样本。 在基线之后，将根据需要提供非手术牙周治疗，并在治疗后长达 6 个月内对参与者进行随访和重新检查。
4. 研究人群 4.1 参与者选择 50 名受中性粒细胞缺陷影响并在大奥蒙德街医院 (GOSH) 接受护理且符合纳入标准的儿童将参与本研究。 大多数儿童定期（至少 6 个月一次）到 GOSH 进行检查/治疗计划预约（由 Ancliff 博士或 Worth 博士看）。 可能合适的孩子的父母/监护人将在他们参加 GOSH 之前先通过信件联系。 每次邀请后都会通过电话讨论任何问题和询问参与意愿。 在可能的情况下，在父母同意参与研究后，患者可以在常规 GOSH 访问的同一天登记并接受筛查访问（这将为居住在伦敦以外的患者节省额外的旅行）。 或者，他们将获得另一次约会。 所有的研究访问都将在 GOSH 进行。 QMULwill 仅作为本研究的发起人和协调中心。 .

5. 研究访问 研究访问包括基线、非手术牙周治疗和随访。 所有访问都将在大奥蒙德街医院进行。

   5.1 访问 1（筛选） o 知情同意

   o 收集有关临床和实验室诊断、诊断时间、既往和当前全身治疗以及任何既往牙科治疗的数据

   o 基本牙周检查 (BPE) 以及龋齿 (DMFT) 和粘膜疾病的评估

   o 唾液和牙菌斑样本

   • 临床照片
   • 治疗计划 所有发现 BPE 评分为 1（牙龈出血）、2（存在牙结石）、3 或 4（存在牙龈袋）的儿童将有机会进入研究的治疗阶段（从访问 2 开始)，将在 GOSH 提供。 被发现未受牙周病影响的儿童如果愿意，将有可能在 GOSH 就诊仅进行第 2 次就诊。

   5.2 第 2 次就诊（基线和第一次治疗 - ± 28 天） o 记录任何不良事件（AE 或合并用药）

   • 全面的牙周检查，包括收集牙周测量数据（以及适当的牙科 X 光照片）
   • 龈沟液 (GCF) 样本
   • 洗牙、口腔卫生和抛光课程

   所有被发现需要进一步治疗的儿童都需要在 GOSH 参加额外的 1 至 4 次治疗，详情如下：

   5.3 访问 3A 至 3D（治疗，在访问 1 的 2 个月内，从 1 到 4 次访问）更新病史，检查不良事件，非手术牙周治疗（最多 4 次）：口腔卫生说明和龈上和龈下清创术。

   5.4 访问 4（最后一次随访，最后一次治疗访问后 6 个月±21 天）更新病史，检查不良事件，牙科检查和收集牙周测量值，执行口腔卫生说明，唾液取样，龈下菌斑和龈沟液, 牙齿刮治和抛光（如果需要）。

   5.5 医疗和牙科病史 筛选期间将获得完整的医疗和牙科病史，并在基线访视期间确认。 负责治疗的 GOSH 医生将获得有关先前医学检查和当前治疗状态的信息。 历史将包括人口背景信息、种族、全身和牙齿状况信息。

   5.6 伴随药物 所有伴随药物将在整个研究过程中被记录。

   5.7 牙周检查 在筛选访视时，将进行基础牙周检查 (BPE)，包括在指数牙齿（UR6、UR1、UL6、LL6、LL1 和 LR6 或 URd、URc、ULd、LLD）上的牙齿和牙龈之间进行温和探查,LLc,LRd) 来识别牙龈疾病的存在。 每个象限将记录 0（健康）和 4（牙龈袋>5mm）之间的数字。 dmft/ DMFT（蛀牙缺牙）指数将用于记录龋齿经历。 将通过记录溃疡、水泡、白斑、斑点区域和肿块的存在来调查粘膜状态。 将收集唾液样本和牙菌斑样本。 在基线访问时，经过校准的牙科检查员将进行更详细的评估，包括收集全口测量的探诊深度 (PPD)、临床附着水平 (CAL)、探诊龈沟液取样的牙龈出血和评估菌斑水平（简化的可见生物膜指数）。

   5.8 牙科取样将从患者口腔采集一系列样本（唾液、GCF和龈下菌斑生物膜样本）。 GCF 将通过将 4 条纸条轻轻插入 4 颗牙齿（3 颗第一磨牙和 1 颗切牙）的近中颊面的龈缝中来获取。 在将刮匙轻轻插入 3 个第一磨牙和 1 个第一切牙位置（每个象限一个）的基部后，检查员将收集龈下菌斑。 如果没有恒磨牙，样本将从第二乳磨牙采集。 4 个龈下样本将汇集在一起​​。

   5.9 牙周病的定义

   牙周检查后，儿童将被诊断为：

   - 健康：无附着损失（测量为 <2 个非相邻牙齿中无 CAL>3mm 或 CAL>3mm）和无/最小牙龈炎症（测量为 <15 个探诊出血点）

   - 牙龈炎：无附着丧失（测量为 <2 颗非相邻牙齿中无 CAL > 3 毫米或 CAL > 3 毫米）和存在牙龈炎症（≥15 个部位探诊出血）

   - 牙周炎：附着丧失（在≥2 颗非相邻牙齿中测量为 CAL > 3mm）

   5.10 牙科 X 光片 如果检测到 BPE 代码 3 或更高，根据临床需要，将使用 Rinn 支架拍摄咬翼或长锥体平行根尖周 X 光片（更适合 BPE 4）来检测边缘骨水平。 将如前所述分析冠状骨和根尖骨水平以及牙骨质-釉质交界处之间的距离，同时还要考虑患者的年龄、牙齿萌出阶段以及是否存在乳牙列、混合牙列或恒牙列。 然后，射线照片将被数字化，以便将来使用图像分析软件进行分析。

   5.11 非手术牙周治疗 将为所有儿童提供口腔卫生以及牙齿刮治和抛光课程。 对于患有牙周病的儿童，我们也会根据需要进行龈下清创术，目的是破坏导致牙周病变发生和发展的龈下生物膜。 根据临床表现和孩子的医疗条件，在适当的情况下，可以同时使用局部麻醉和辅助抗菌药物（全身或牙龈下局部应用）。 此外，如果需要，可以在治疗前使用一氧化二氮镇静剂 (NOS)。 NOS 是儿童牙科中一种安全且广泛使用的技术。 它通过鼻罩吸入给药，并与行为管理技术一起用于减少牙科焦虑。 禁忌症很少。 鼻塞或严重牙科焦虑症患者不宜使用。 NOS 将按照牙科护理中清醒镇静标准的指导方针进行，并在使用前获得适当的临床同意书。

   牙结石和牙菌斑的准确牙龈上和牙龈下去除将使用超声波和/或手动仪器进行。 必要的龈下清创术将在 1 至 4 次就诊（全口治疗、半口治疗或象限治疗）中进行，具体取决于患者的偏好和实际考虑，使用手动（Gracey 刮匙、Hu-Friedy）和超声波设备（EMS）。 龋齿将在必要时进行治疗（与普通牙科医生/社区牙科服务机构共同护理）。 需要治疗的粘膜病变儿童将收到一封关于他们 GDP 的信，建议转介给口腔医学合作专家（Prof. 斯蒂芬·波特）。

6. 缺失数据 由于一些儿童的数据和样本收集困难（由于他们不愿意接受检查或取样），本研究中包含非常年幼的受试者会引入数据缺失的风险。 调查员将努力完成数据和样本收集，尽量减少每个受试者的不适。 然而，如果无法进行牙科和牙周检查，受试者将退出研究。 一旦研究的主要变量结果（通过收集 BPE 发现牙周病）被记录下来，受试者将不会被排除在分析之外，即使其他一些数据没有被收集。 例如，如果一个孩子容忍牙周探查（因此收集 BPE）但拒绝提供牙菌斑样本，他/她仍将被纳入研究直到最后一次访问。 最终的研究分析和报告/出版物将考虑可能缺失的数据以及未收集数据的原因。

5.7 重复性 在研究开始之前，指定的检查员将参加培训和重复性练习。 对于重复性练习，考官将对 5 名受试者进行 PPD 和 REC 评分，然后在至少间隔 15 分钟后，在同一天对同一受试者进行重复考试。 完成所有测量后，将评估 PPD 测量的检查员内部重复性。 将使用 Bland-Altman 方法并通过计算 Lin 的一致性相关系数来测试检查员的可重复性。 在 95% 的情况下，重复性系数小于 ± 2 mm 被认为是可以接受的。

5.8 实验室分析 样品最初将储存在 -70° 至 -80° 以供分析。 微生物分析将涉及 QMUL 16S rRNA 宏基因组的下一代测序。 GCF 样品将被洗脱，并如前所述进行炎症标记物分析。

9. 参与者的完成和退出 9.1 退出的原因

参与者将被告知他们有权随时以任何理由退出研究，而不会影响他们的医疗护理。 出于以下任何原因，研究者也有权从研究中退出参与者：

• 发生不可接受的不良事件/疾病
• 参与者/家长/监护人请求
• 违反协议
• 行政原因
• 未能返回进行随访
• 根据研究者的判断，参与者状况的一般或特定变化不能接受进一步治疗

9.2 完成/退出程序 在退出时，所有为结束研究访问而概述的研究程序都应结束。 参与者退出研究的主要原因将记录在 CRF 中。

10. 不良事件报告 7.1 不良事件 (AE) 不良事件包括临床研究任何阶段发生的体征、症状和/或实验室变化所指示的解剖、生理或代谢功能的任何有害、病理或意外变化，是否与研究相关。 这包括先前存在的病症或事件的恶化、并发疾病、药物相互作用或正在研究的疾病的显着恶化。 对于所有不良事件，研究者必须追踪并获得足够的信息，以确定不良事件的结果，并评估其是否符合分类为严重不良事件的标准，需要立即通知申办方或其指定代表。 对于所有不良事件，研究者应获得足够的信息以确定不良事件的因果关系。

NSPT 后的临床显着症状包括那些超出正常可接受范围（由临床医生判断）的症状。 这将包括：

• 过度或逐渐增加的疼痛或不适
• 过度肿胀
• 感染迹象（例如 化脓）
• 出血过多

此外，我们将记录参与者是否因这些不良事件服用任何药物。

7.2 严重不良事件定义

严重不良事件或严重药物不良反应是在任何剂量下发生的任何不良医学事件：

• 结果死亡
• 有生命危险（即刻死亡风险）
• 需要参与者住院或延长现有住院时间
• 导致持续或严重的残疾/无能力
• 导致先天性异常/出生缺陷。

在确定事件是否为重要医学事件时，应进行医学和科学判断。 重要的医疗事件可能不会立即危及生命和/或导致死亡或住院。 但是，如果确定该事件可能危及参与者并且可能需要干预以防止上述定义中列出的其他结果之一，则应将重要医疗事件报告为严重事件。

7.3 严重不良事件的报告 由于需要及时向卫生当局报告所有可疑的意外严重不良反应 (SUSAR)，研究者立即报告任何被认为是严重的不良事件是至关重要的。 在本临床研究过程中发生的任何原因引起的任何严重不良事件（包括死亡），无论是否与研究相关，都必须立即报告给首席研究员或其指定人员。

7.4 报告期 研究者必须确定每个不良事件的性质、发生日期和时间、持续时间、严重程度以及与治疗和纠正治疗的关系，并记录在 CRF 中。 从签署第一份同意书到最后一次研究访问，将记录不良事件。 如果怀疑与研究产品存在因果关系，则必须及时报告报告期后任何时间发生的任何严重不良事件，并且将跟进所有 SUSAR 直至解决。

8 统计程序 6.1 样本量估计 为本研究提议了 50 名儿童的便利样本（基于目前对 GOSH 每年发现的中性粒细胞缺陷儿童人数的当前估计），因为由于缺乏类似的数据，无法进行正式的功效计算文学研究。 然而，假设基线时伴放线放线杆菌的龈下存在可以区分牙周治疗的反应者和非反应者（平均临床附着增益差异 0.5mm ± 0.5mm），41 名接受牙周治疗的儿童（包括 20% 辍学）治疗将给出 80% 的能力来证明或反驳这一假设。

6.2 统计分析 来自研究的所有数据将被匿名化并输入专用数据库。 最初的分析计划将描述研究队列中牙周病的患病率（按医学诊断划分）。 将分别为受影响和未受影响的受试者确定适当的汇总统计数据。 受影响和未受影响的受试者之间人口统计学和全身参数（诊断、当前治疗）的差异将通过双样本 t 检验或适当的 Mann-Whitney 检验进行评估。 将进行探索性逻辑回归分析以检测微生物和炎症参数（例如 组中存在牙周病原性细菌伴放线放线菌或 GCF 中的细胞因子浓度），考虑到许多儿童可能接受长期抗菌治疗。 将通过比较基线时的临床牙周参数和通过以时间点作为重复测量的随机效应分析进行随访来评估对治疗的反应。 然后，这将与患者的人口统计学、依从性以及微生物和炎症因素相关联。

7 行政要求 9.1 良好临床实践 本研究将根据国际协调会议 (ICH) 的良好临床实践 (GCP) 和适当的监管要求进行。 将保留必要的临床文件以证明研究的有效性和所收集数据的完整性。 主文件应在研究开始时建立，在研究期间进行维护，并根据适当的规定进行保存。

9.2 伦理方面的考虑 本研究将根据赫尔辛基宣言中建立的伦理原则进行。 研究伦理委员会将审查所有适当的研究文件，以保障参与者的权利、安全和福祉。 该研究将仅在已获得研究伦理委员会批准的地点进行。 协议、知情同意书、广告（如果适用）、提供给参与者的书面信息、安全更新、进度报告以及对这些文件的任何修订将由研究者提供给研究伦理委员会。

9.3 参与者信息和知情同意 在第一次筛选会议和登记访问期间，将从所有参与者/监护人/父母那里获得书面知情同意书。 获取和记录知情同意的方法以及同意的内容将符合 ICH-GCP 和所有适用的监管要求。

9.4 参与者保密 为了保护参与者的隐私，所有 CRF、研究报告和通信都将通过姓名首字母和分配的参与者编号来识别参与者。 在适用法律和法规允许的范围内，参与者的机密性将得到维护并且不会公开。

9.5 协议合规研究者将按照协议进行研究，并获得研究伦理委员会和适当监管机构的批准/赞成意见。 对协议的更改需要在实施前获得研究伦理委员会的书面批准/赞成意见，除非需要修改以消除对参与者的直接危害。

9.6 研究监测 将遵循研究者制定的监测和审计程序，以符合 GCP 指南。 将对 CRF 的完整性和清晰度进行现场检查，与源文件进行交叉检查，并澄清行政事项。 该研究将由临床试验协调员或其指定人员监督。

9.7 病例报告表的填写 将为每位研究参与者填写病例报告表。 确保参与者 CRF 中报告的数据的准确性、完整性和及时性是研究者的责任。 支持 CRF 数据的源文件应表明参与者参与研究，并应记录研究程序、不良事件和参与者状态的日期和细节。

研究者或指定代表应在收集信息后尽快完成 CRF 页面，最好是在研究参与者接受检查、治疗或任何其他研究程序的同一天完成。 任何未完成的参赛作品必须在期末考试后立即完成。 应对所有缺失数据进行解释。 调查员必须在 CRF 末尾签署调查员声明并注明日期，以认可记录的数据。

9.8 提前终止研究 如果研究者认为有充分合理的理由，则本研究可能会提前终止。 书面通知，记录研究终止的原因，将由终止方提供给研究者。

可能需要终止的情况包括但不限于：

• 确定参与者面临的意外、重大或不可接受的风险
• 未能以可接受的速度进入参与者
• 没有充分遵守协议要求
• 资料不足

9.9 投诉和赔偿

• 投诉。 如果对研究的进行提出投诉，则应适用托管 NHS-大奥蒙德街儿童医院 NHS 基金会-投诉政策，因为研究对象是通过 NHS 信托基金招募的。
• 赔偿 QMUL 对参与者因参与本临床研究而造成的伤害提出索赔保险。 如果参与者能够证明 QMUL 存在疏忽，他们可以要求赔偿。 但是，如果该临床研究是在医院进行的，则医院继续对临床研究的参与者负有注意义务。 QMUL 不对医院任何违反注意义务的行为或医院员工的任何疏忽承担责任。 无论医院是 NHS Trust 还是其他医院，这都适用。