ACT 内的疾病管理和康复整合 (ACT+IMR)

尽管药物治疗取得了重大进展，但许多患有严重精神疾病 (SMI)（如精神分裂症和双相情感障碍）的人在就业、住房、社会功能和日常生活技能等关键生活领域继续遭受重大损害。 此外，这些人中有许多人有严重的精神病、情绪或负面症状，并且容易频繁复发和再次住院。 需要社会心理治疗来改善疾病管理和功能，超越药物的有限作用。 然而，针对 SMI 患者的心理社会循证实践 (EBP) 相对较少，并且只有一小部分可以从这些治疗中受益的人实际接受了这些治疗。 在联邦层面，为 SMI 患者实施和传播 EBP 是一项主要的政策重点和研究目标。

积极的社区治疗 (ACT) 概述。 ACT 是 SAMHSA 指定为 EBP 的 SMI 患者的五种社会心理治疗之一。 自成立以来，ACT 已经从一个单一的实验性研究治疗计划发展成为大多数公共心理健康系统为 SMI 患者提供的服务连续体中的一个基本要素。 ACT 计划通常为症状最严重、残疾和支持需求最大（例如，无家可归和住院率高）以及最难参与和保留标准门诊计划的消费者提供服务。

ACT 的研究非常广泛，有超过 25 个随机对照试验。 文献综述一致得出结论，ACT 比标准的社区心理健康服务更有效，在减少精神病住院率、改善社区保有期、治疗保留率以及消费者和家庭对服务的高满意度方面已证明是有效的。 然而，ACT 在改善症状管理、社会功能和其他功能结果方面效果较差，需要进行调整以更好地促进康复。 与标准案例管理相比，ACT 具有成本效益，并且已在至少 41 个州的 300 多个 ACT 项目中得到广泛传播。

疾病管理和康复 (IMR) 概述。 疾病管理和康复 (IMR) 计划非常适合提高 ACT 未能有效解决的那些领域的成果：症状管理和社区功能。 IMR 也是 SAMHSA 为 SMI 成人确定的五种社会心理 EBP 之一。 IMR 计划已在美国和其他国家/地区广泛实施，研究人员已经进行了许多开放式临床试验和准实验研究。 最近，进行了三项随机对照试验，支持在门诊心理健康诊所和支持性住房中实施的基于群体的 IMR 的有效性。 这些研究显示了 IMR 的显着积极成果，包括症状减轻、功能改善、对精神疾病的了解增加以及个人康复目标的进展。

尽管这些积极的结果支持 IMR 的有效性，但在这个不断发展的实践和研究领域中存在一些明显的差距和局限性。 首先，尽管 IMR 已在临床上对症状非常严重的消费者实施，例如住院和住宅环境，但 IMR 的对照研究主要集中在门诊环境，涉及的消费者往往比通常在 ACT 团队中服务的消费者症状更少，功能更高。 其次，在门诊诊所提供 IMR 限制了临床医生在更自然的社区场所教授消费者技能的能力，这可能会提高新技能的获取和相关的功能增益。 第三，对 IMR 的研究主要局限于团体模式，因此，对以个人和团体形式提供的 IMR 的影响知之甚少。

将 IMR 与 ACT 集成。 ACT 的几个特点表明它将成为集成和实施 IMR 程序的绝佳平台。 通过设计，ACT 计划为那些往往会退出标准门诊计划的需求最大的人提供服务；因此，将 IMR 整合到 ACT 中有可能改善那些最需要它的消费者的疾病自我管理。 ACT 服务的个性化和自信外展性质也将使 IMR 能够以个人和团体方式提供，ACT 的体内实践将使消费者能够在自然环境中学习和练习 IMR 技能。 最后，与家庭和自然支持合作的 ACT 原则将促进这些支持参与帮助消费者更好地管理他们的 SMI 并实现他们的康复目标。

IMR 还是 ACT 重要的潜在服务合作伙伴。 ACT 被一些人批评为不以恢复为导向。 IMR 的整合可以通过提供一种特定的方法来促进疾病的自我管理和恢复，从而进一步加强 ACT 团队日益增长的恢复理念，这种方法可以整合到日常服务中。 IMR 还可以提高 ACT 团队在减轻症状和改善社交和独立功能方面的有限有效性。 我们还推测（并计划在随后的更大规模的 R01 研究计划中进行测试）提供 IMR 将加速消费者从 ACT 毕业，从而增加需要这种稀缺资源的新消费者可用的插槽数量，进一步提高其成本-效力。 因此，ACT 和 IMR 的集成有可能使 SMI 消费者显着受益，并提高 ACT 模型的效率。

尽管有这些潜在的好处，但将 IMR 集成到 ACT 团队中仍面临着巨大的挑战。 IMR 主要在传统治疗环境中开发和使用，而不是在移动社区治疗方法中（例如 行为）。 在实践中，许多 ACT 临床医生发现他们的时间都花在了应对日常危机和急性病例管理需求上； ACT 工作人员通常难以腾出时间和学习如何实施更多以学习为基础和以恢复为导向的干预措施。 最关键的是，在 ACT 中没有实施 IMR 的标准化指南，这使得两个 EBP 的整合更具挑战性。

然而，一些 ACT 团队已经预见到将 IMR 集成到 ACT 中的前景。 Garfinkle 和 Storch 使用非等效组设计，发现接受 IMR 治疗的 ACT 消费者与未接受 IMR 服务的 ACT 消费者相比，在 11 个月内显示出许多积极结果，包括较低的住院率、改善的住房保留率和有竞争力的就业，以及更多地努力实现个人恢复目标。 Salyers 及其同事进行了一项小型单组事前试点研究，以评估在 ACT 团队中使用接受过 IMR 培训的同行专家的可行性，并发现接受 IMR 的消费者在恢复方面有显着改善，并有增加知识的趋势精神疾病以及消费者和员工对 IMR 服务的满意度。 在第二项研究中，Salyers 及其同事将四个 ACT 团队中的两个随机分配给 IMR 培训和服务（仅使用同伴和心理健康专家来提供 IMR 服务）。 他们报告说，在两年期间，ACT+IMR 团队实现了对 IMR 的适度保真度，但渗透率很低，只有 25% 的消费者接触过 IMR。 然而，二次分析发现接受 IMR 的 ACT 消费者住院和监禁显着减少，疾病自我管理也有所改善。

缺乏完善的 IMR 实施指南无疑限制了 Salyers 项目中该程序的有效性。 幸运的是，从这项研究中吸取的教训，以及 SAMHSA EBP 对 IMR 的研究，以及目前项目团队在 ACT 和 IMR 方面的实践和研究经验，表明通过一些调整，IMR 可以成功地整合到 ACT 服务中。 我们计划制定和实施以下有前途的战略，以将这两个 EBP 整合到该项目中：(1) 开发专门针对在 ACT 内实施 IMR 的改编手册、培训资源和保真度等级，(2) 提供密集的初始和后续跟进加强临床医师培训，(3) 除了在项目启动期间由 IMR+ACT 专家定期安排外部咨询外，在 ACT 团队内提供定期的 IMR 临床监督，(4) 创建支持和支持 IMR 整合的组织文化在 ACT 内，(5) 对所有 ACT 员工进行交叉培训，以支持消费者参与 IMR，以及 (6) 对 ACT 团队运营和协议进行若干具体的战略调整，以促进 ACT 日常服务活动中 IMR 的实践。 我们希望这些实施策略能够产生一个综合的 IMR+ACT 计划，为消费者和心理健康服务提供系统带来积极的结果。