Integración del manejo y recuperación de enfermedades dentro de ACT (ACT+IMR)

A pesar de los avances significativos en los tratamientos farmacológicos, muchas personas con enfermedades mentales graves (SMI), como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, continúan experimentando deficiencias significativas en áreas cruciales de la vida, como el empleo, la vivienda, el funcionamiento social y las habilidades de la vida diaria. Además, muchas de estas personas tienen niveles significativos de síntomas psicóticos, del estado de ánimo o negativos, y son propensos a recaídas frecuentes y rehospitalizaciones. Se necesitan tratamientos psicosociales para mejorar el manejo de la enfermedad y el funcionamiento más allá de los efectos limitados de la medicación. Sin embargo, existen relativamente pocas prácticas psicosociales basadas en la evidencia (PBE) para las personas con TMG y solo un pequeño porcentaje de las personas que podrían beneficiarse de estos tratamientos realmente los reciben. A nivel federal, la implementación y difusión de EBP para personas con SMI es una prioridad política importante y un objetivo de investigación.

Descripción general del tratamiento comunitario asertivo (ACT). ACT es uno de los cinco tratamientos psicosociales para personas con SMI designados como EBP por SAMHSA. Desde sus inicios, ACT ha pasado de ser un único programa de tratamiento de investigación experimental a un elemento esencial dentro de la continuidad del servicio de la mayoría de los sistemas públicos de salud mental para personas con SMI. Los programas ACT generalmente atienden a los consumidores con los síntomas más graves que tienen la mayor discapacidad y necesidades de apoyo (por ejemplo, altas tasas de personas sin hogar y hospitalizaciones), y que son más difíciles de involucrar y retener en los programas ambulatorios estándar.

La investigación sobre ACT es extensa, con más de 25 ECA. Las revisiones de la literatura concluyen consistentemente que ACT es más efectivo que los servicios comunitarios de salud mental estándar con efectividad demostrada para reducir las hospitalizaciones psiquiátricas y mejorar la permanencia en la comunidad, la retención en el tratamiento y la alta satisfacción del consumidor y la familia con los servicios. Sin embargo, ACT es menos efectivo para mejorar el manejo de los síntomas, el funcionamiento social y otros resultados funcionales, y debe adaptarse para facilitar mejor la recuperación. ACT es rentable en comparación con la gestión de casos estándar y se ha difundido ampliamente con más de 300 programas ACT en al menos 41 estados.

Descripción general de la gestión y recuperación de enfermedades (IMR). El programa de Manejo y Recuperación de Enfermedades (IMR, por sus siglas en inglés) es adecuado para mejorar los resultados en aquellas áreas que ACT aborda de manera menos efectiva: manejo de síntomas y funcionamiento comunitario. IMR es también uno de los cinco EBP psicosociales identificados por SAMHSA para adultos con SMI. Los programas de IMR se han implementado ampliamente en los EE. UU. y otros países, y los investigadores han realizado una serie de ensayos clínicos abiertos y estudios cuasiexperimentales. Recientemente, se realizaron tres ECA, que respaldan la efectividad de la IMR grupal implementada en clínicas de salud mental para pacientes ambulatorios y viviendas asistidas. Estos estudios muestran resultados positivos significativos con IMR, incluida la reducción de los síntomas, un mejor funcionamiento, un mayor conocimiento sobre las enfermedades mentales y el progreso hacia las metas de recuperación personal.

Aunque estos resultados positivos respaldan la eficacia de la IMR, son evidentes varias lagunas y limitaciones en esta creciente área de práctica e investigación. En primer lugar, aunque la IMR se ha implementado clínicamente con consumidores muy sintomáticos, como pacientes hospitalizados y entornos residenciales, la investigación controlada sobre IMR se ha centrado en entornos ambulatorios, involucrando a consumidores que tienden a ser menos sintomáticos y de mayor funcionamiento que los que normalmente se atienden en equipos ACT. En segundo lugar, proporcionar IMR en clínicas ambulatorias restringe la capacidad de los médicos para enseñar habilidades a los consumidores en lugares comunitarios más naturales, lo que podría mejorar la adquisición de nuevas habilidades y las ganancias funcionales relacionadas. En tercer lugar, la investigación sobre IMR se ha limitado principalmente a la modalidad grupal y, por lo tanto, se sabe poco sobre los efectos de IMR proporcionados en formatos tanto individuales como grupales.

Integración de IMR con ACT. Varias características de ACT sugieren que será una excelente plataforma para integrar e implementar el programa IMR. Por diseño, los programas ACT atienden a las personas con mayores necesidades que tienden a abandonar los programas ambulatorios estándar; por lo tanto, la integración de IMR en ACT tiene el potencial de mejorar el autocontrol de enfermedades en aquellos consumidores que más lo necesitan. La naturaleza de alcance individualizado y asertivo de los servicios de ACT también permitirá que IMR se brinde en modalidades individuales y grupales, y la práctica in vivo de ACT permitirá a los consumidores aprender y practicar habilidades de IMR en sus entornos naturales. Finalmente, el principio ACT de trabajar con familias y apoyos naturales facilitará la participación de esos apoyos para ayudar a los consumidores a manejar mejor su SMI y lograr sus objetivos de recuperación.

IMR también sirve como un importante socio de servicio potencial para ACT. ACT ha sido criticado por algunos por no estar orientado a la recuperación. La integración de IMR puede mejorar aún más la creciente filosofía de recuperación de los equipos ACT al proporcionar un enfoque específico para promover el autocontrol y la recuperación de enfermedades que se pueden integrar en los servicios de rutina. IMR también puede mejorar la efectividad limitada de los equipos ACT para reducir los síntomas y mejorar el funcionamiento social e independiente. También especulamos (y planeamos probar en el programa de investigación R01 posterior y más grande) que proporcionar IMR acelerará la graduación de los consumidores de ACT, aumentando así la cantidad de espacios disponibles para los nuevos consumidores que necesitan este recurso escaso, mejorando aún más su costo. -eficacia. Por lo tanto, la integración de ACT e IMR tiene el potencial de beneficiar significativamente a los consumidores con SMI y aumentar la eficiencia del modelo ACT.

A pesar de estos beneficios potenciales, existen desafíos sustanciales para integrar IMR en los equipos ACT. La IMR se ha desarrollado y utilizado principalmente en entornos de tratamiento tradicionales, no en enfoques de tratamiento comunitario móvil (p. ACTO). En la práctica, muchos médicos de ACT descubren que dedican su tiempo a responder a las crisis diarias y las necesidades agudas de gestión de casos; Los miembros del personal de ACT a menudo tienen dificultades para hacer tiempo y aprender cómo implementar más intervenciones basadas en el aprendizaje y orientadas a la recuperación. Lo más crítico es que no existen pautas estandarizadas para implementar IMR dentro de ACT, lo que hace que la integración de los dos EBP sea aún más desafiante.

Sin embargo, algunos equipos de ACT han previsto la promesa de integrar IMR en ACT. Usando un diseño de grupo no equivalente, Garfinkle y Storch encontraron que los consumidores de ACT en tratamiento de IMR mostraron una serie de resultados positivos en comparación con los consumidores de ACT sin servicios de IMR durante 11 meses, incluidas tasas de hospitalización más bajas, mejor retención de vivienda y empleo competitivo, y más trabajo para objetivos personales de recuperación. Salyers y sus colegas realizaron un estudio piloto pre-post de un solo grupo pequeño para evaluar la viabilidad de utilizar especialistas capacitados en IMR en equipos ACT, y encontraron que los consumidores que recibieron IMR mejoraron significativamente en una medida de recuperación, con una tendencia hacia un mayor conocimiento. de enfermedad mental, y la satisfacción del consumidor y del personal con los servicios de IMR. En un segundo estudio, Salyers y sus colegas asignaron aleatoriamente dos de cuatro equipos ACT a la capacitación y los servicios de IMR (utilizando solo personal de pares y especialistas en salud mental para la prestación de servicios de IMR). Informaron que durante el período de dos años, los equipos de ACT+IMR lograron una fidelidad moderada a IMR, pero que las tasas de penetración fueron bajas, con solo el 25 % de los consumidores expuestos a IMR. Sin embargo, los análisis secundarios encontraron que los consumidores de ACT que recibieron IMR mostraron reducciones significativas en hospitalizaciones y encarcelamientos, y mejoras en el autocontrol de enfermedades.

La falta de lineamientos bien desarrollados para implementar IMR sin duda limitó la efectividad del programa en el proyecto de Salyers. Afortunadamente, las lecciones aprendidas de este estudio, así como el estudio SAMHSA EBP sobre IMR y la práctica y la experiencia de investigación del equipo del presente proyecto con ACT e IMR, sugieren que con una serie de adaptaciones, IMR puede integrarse con éxito en los servicios de ACT. Planeamos desarrollar e implementar las siguientes estrategias prometedoras para integrar estos dos EBP en este proyecto: (1) desarrollar un manual adaptado, recursos de capacitación y una escala de fidelidad específica para implementar IMR dentro de ACT, (2) proporcionar un seguimiento inicial y intensivo reforzar la capacitación clínica, (3) proporcionar supervisión clínica programada regularmente de IMR dentro del equipo ACT, además de consultas externas programadas regularmente por parte de expertos en IMR+ACT durante el inicio del proyecto, (4) crear una cultura organizacional que apoye y defienda la integración de IMR dentro de ACT, (5) capacitar a todo el personal de ACT para apoyar la participación del consumidor en IMR, y (6) crear varias adaptaciones estratégicas específicas para las operaciones y el protocolo del equipo de ACT para facilitar la práctica de IMR dentro de las actividades diarias de servicio de ACT. Esperamos que estas estrategias de implementación den como resultado un programa integrado de IMR+ACT que produzca resultados positivos tanto para los consumidores como para los sistemas de prestación de servicios de salud mental.