Integrering av sjukdomshantering och återhämtning inom ACT (ACT+IMR)

Trots betydande framsteg inom farmakologiska behandlingar fortsätter många individer med allvarliga psykiska sjukdomar (SMI) såsom schizofreni och bipolär sjukdom att uppleva betydande försämringar inom avgörande livsområden som sysselsättning, bostad, social funktion och dagliga livsfärdigheter. Dessutom har många av dessa individer betydande nivåer av psykotiska symtom, humör eller negativa symtom och är benägna att få återkommande återfall och återinläggningar. Psykosociala behandlingar behövs för att förbättra sjukdomshantering och funktion utöver de begränsade effekterna av medicinering. Det finns dock relativt få psykosociala evidensbaserade metoder (EBP) för personer med SMI och endast en liten andel av människor som kan dra nytta av dessa behandlingar får dem faktiskt. På federal nivå är genomförandet och spridningen av EBP för personer med SMI en viktig politisk prioritering och forskningsmål.

Assertive Community Treatment (ACT) Översikt. ACT är en av fem psykosociala behandlingar för personer med SMI som utsetts som EBP av SAMHSA. Sedan starten har ACT vuxit från ett enda experimentellt forskningsbehandlingsprogram till ett väsentligt inslag i servicekontinuumet för de flesta offentliga mentala hälsosystem för personer med SMI. ACT-program betjänar vanligtvis konsumenter med de allvarligaste symtomen som har störst funktionsnedsättning och stödbehov (t.ex. höga frekvenser av hemlöshet och sjukhusvistelser), och som är svårast att engagera sig och behålla i vanliga öppenvårdsprogram.

Forskningen om ACT är omfattande, med mer än 25 RCT. Litteraturrecensioner drar konsekvent slutsatsen att ACT är effektivare än vanliga psykiska hälsotjänster i samhället med visat effektivitet när det gäller att minska psykiatriska sjukhusinläggningar och förbättra samhällstjänstgöringen, behålla i behandling och hög konsument- och familjetillfredsställelse med tjänsterna. ACT är dock mindre effektivt för att förbättra symtomhantering, social funktion och andra funktionella resultat, och behöver anpassas för att bättre underlätta återhämtning. ACT är kostnadseffektivt jämfört med standardärendehantering och har fått stor spridning med mer än 300 ACT-program i minst 41 stater.

Översikt över sjukdomshantering och återhämtning (IMR). Programmet Illness Management and Recovery (IMR) är väl lämpat för att förbättra resultaten inom de områden som är mindre effektivt behandlade av ACT: symtomhantering och samhällsfunktion. IMR är också en av fem psykosociala EBP som identifierats av SAMHSA för vuxna med SMI. IMR-program har implementerats i stor utsträckning i USA och andra länder, och forskare har genomfört ett antal öppna kliniska prövningar och kvasi-experimentella studier. Nyligen genomfördes tre RCT-undersökningar som stödde effektiviteten av gruppbaserad IMR implementerad i öppenvårdskliniker för mental hälsa och stödboende. Dessa studier visar signifikanta positiva resultat med IMR, inklusive symtomminskning, förbättrad funktion, ökad kunskap om psykisk ohälsa och framsteg mot personliga återhämtningsmål.

Även om dessa positiva resultat stöder IMRs effektivitet, är flera luckor och begränsningar uppenbara i detta växande område av praktik och forskning. För det första, även om IMR har implementerats kliniskt med mycket symtomatiska konsumenter, såsom slutenvård och bostadsmiljöer, har kontrollerad forskning om IMR fokuserat på öppenvårdsmiljöer, som involverar konsumenter som tenderar att vara mindre symtomatiska och mer fungerande än de som vanligtvis serveras i ACT-team. För det andra begränsar tillhandahållandet av IMR i öppenvårdskliniker klinikernas förmåga att lära konsumenterna färdigheter på mer naturliga lokaler i samhället, vilket skulle kunna förbättra förvärvet av nya färdigheter och relaterade funktionsvinster. För det tredje har forskning om IMR huvudsakligen begränsats till gruppmodalitet, och därför är lite känt om effekterna av IMR som tillhandahålls i både individuella och gruppformat.

Integrering av IMR med ACT. Flera egenskaper hos ACT tyder på att det kommer att vara en utmärkt plattform för att integrera och implementera IMR-programmet. Genom designen tjänar ACT-program människor med de största behoven som tenderar att hoppa av vanliga öppenvårdsprogram; Därför har integrering av IMR i ACT potentialen att förbättra självhanteringen av sjukdomar hos de konsumenter som behöver det mest. ACT-tjänsternas individualiserade och självsäkra uppsökande karaktär kommer också att tillåta IMR att levereras i både individuella och gruppmodaliteter, och in vivo-praktiken av ACT kommer att ge konsumenterna möjlighet att lära sig och öva IMR-färdigheter i sina naturliga miljöer. Slutligen kommer ACT-principen att arbeta med familjer och naturligt stöd att underlätta involveringen av dessa stöd för att hjälpa konsumenter att bättre hantera sitt SMI och att uppnå sina återhämtningsmål.

IMR fungerar också som en viktig potentiell servicepartner för ACT. ACT har kritiserats av vissa för att inte vara återhämtningsinriktat. Integreringen av IMR kan ytterligare förstärka den växande återhämtningsfilosofin för ACT-team genom att tillhandahålla ett specifikt tillvägagångssätt för att främja självhantering och återhämtning av sjukdomar som kan integreras i rutintjänster. IMR kan också förbättra ACT-teamens begränsade effektivitet när det gäller att minska symtomen och förbättra social och självständig funktion. Vi spekulerar också (och planerar att testa i det efterföljande, större R01-forskningsprogrammet) att tillhandahållandet av IMR kommer att påskynda graderingen av konsumenter från ACT, och därigenom öka antalet tillgängliga tider för nya konsumenter i behov av denna knappa resurs, vilket ytterligare ökar kostnaderna. -effektivitet. Integrationen av ACT och IMR har således potential att avsevärt gynna konsumenter med SMI och öka effektiviteten i ACT-modellen.

Trots dessa potentiella fördelar finns det stora utmaningar att integrera IMR i ACT-team. IMR har utvecklats och använts främst i traditionella behandlingsmiljöer, inte i mobila behandlingsmetoder (t.ex. SPELA TEATER). I praktiken upplever många ACT-läkare att deras tid ägnas åt att svara på dagliga kriser och akuta ärendehanteringsbehov; ACT-anställda har ofta svårt att ta sig tid och lära sig att implementera mer lärande- och återhämtningsinriktade insatser. Det mest kritiska är att det inte finns några standardiserade riktlinjer för implementering av IMR inom ACT, vilket gör integrationen av de två EBP ännu mer utmanande.

Ett fåtal ACT-team har dock förutsett löftet om att integrera IMR i ACT. Med hjälp av en icke-likvärdig gruppdesign, fann Garfinkle och Storch att ACT-konsumenter i IMR-behandling visade ett antal positiva resultat jämfört med ACT-konsumenter utan IMR-tjänster under 11 månader, inklusive lägre sjukhusvistelse, förbättrat bibehållande av bostäder och konkurrenskraftig anställning och mer arbete mot personliga återhämtningsmål. Salyers och kollegor genomförde en liten enskild grupp, pre-post-pilotstudie för att utvärdera möjligheten att använda peer-specialister utbildade i IMR i ACT-team, och fann att konsumenter som fick IMR förbättrades avsevärt på ett mått av återhämtning, med en trend mot ökad kunskap av psykisk ohälsa och konsumenternas och personalens tillfredsställelse med IMR-tjänsterna. I en andra studie tilldelade Salyers och kollegor slumpmässigt två av fyra ACT-team till IMR-utbildning och -tjänster (med endast kamrater och specialistpersonal inom mental hälsa för IMR-tjänster). De rapporterade att under tvåårsperioden uppnådde ACT+IMR-team måttlig trohet mot IMR, men att penetrationsgraden var låg, med endast 25 % av konsumenterna som exponerades för IMR. Sekundära analyser fann dock att ACT-konsumenter som fick IMR visade signifikanta minskningar av sjukhusinläggningar och fängelser, och förbättringar i självhantering av sjukdom.

Bristen på välutvecklade riktlinjer för implementering av IMR begränsade utan tvekan effektiviteten av programmet i Salyers projekt. Lyckligtvis tyder lärdomar från denna studie, såväl som SAMHSA EBP-studien om IMR och den nuvarande projektgruppens praxis och forskningserfarenhet med både ACT och IMR, att IMR med ett antal anpassningar framgångsrikt kan integreras i ACT-tjänster. Vi planerar att utveckla och implementera följande lovande strategier för att integrera dessa två EBP i detta projekt: (1) utveckla en anpassad manual, utbildningsresurser och trohetsskala som är specifik för implementering av IMR inom ACT, (2) ge intensiv initial och uppföljning utbildning för boosterkliniker, (3) tillhandahålla regelbundet schemalagd klinisk handledning av IMR inom ACT-teamet, förutom regelbundet schemalagd extern konsultation av IMR+ACT-experter under projektstart, (4) skapa en organisationskultur som stöder och kämpar för integrationen av IMR inom ACT, (5) korsutbilda all ACT-personal för att stödja konsumentens deltagande i IMR, och (6) skapa flera specifika, strategiska anpassningar till ACT-teamets verksamhet och protokoll för att underlätta utövandet av IMR inom dagliga ACT-serviceaktiviteter. Vi förväntar oss att dessa implementeringsstrategier kommer att resultera i ett integrerat IMR+ACT-program som ger positiva resultat både för konsumenter och system för tillhandahållande av mentalvårdstjänster.