A betegségkezelés és a gyógyulás integrálása az ACT-n belül (ACT+IMR)

A farmakológiai kezelések terén elért jelentős előrelépés ellenére sok súlyos mentális betegségben (SMI), például skizofréniában és bipoláris zavarban szenvedő egyén továbbra is jelentős károsodásokat szenved az élet olyan alapvető területein, mint a foglalkoztatás, a lakhatás, a szociális működés és a mindennapi élethez szükséges készségek. Ezen túlmenően ezen egyének közül sok jelentős mértékű pszichotikus, hangulati vagy negatív tünetekkel rendelkezik, és hajlamosak a gyakori visszaesésre és ismételt kórházi kezelésre. Pszichoszociális kezelésekre van szükség a betegségek kezelésének és működésének javítása érdekében a gyógyszerek korlátozott hatásain túl. Azonban viszonylag kevés pszichoszociális bizonyítékokon alapuló gyakorlat (EBP) létezik az SMI-ben szenvedők számára, és azoknak az embereknek csak egy kis százaléka, akik hasznot húzhatnak ezekből a kezelésekből, ténylegesen kapják meg azokat. Szövetségi szinten az EBP-k megvalósítása és terjesztése az SMI-ben szenvedők számára kiemelt politikai prioritás és kutatási cél.

Az asszertív közösségi kezelés (ACT) áttekintése. Az ACT egyike annak az öt pszichoszociális kezelésnek, amelyet a SAMHSA EBP-ként jelölt meg SMI-ben szenvedők számára. Megalakulása óta az ACT egyetlen kísérleti kutatási kezelési programból a legtöbb állami mentális egészségügyi rendszer szolgáltatási kontinuumának alapvető elemévé nőtte ki magát az SMI-s betegek számára. Az ACT programok jellemzően a legsúlyosabb tünetekkel küzdő fogyasztókat szolgálják ki, akiknek a legnagyobb a fogyatékosságuk és a támogatási igényük (pl. magas a hajléktalanság és a kórházi kezelések aránya), és akiket a legnehezebb a szokásos ambuláns programokban bevonni és megtartani.

Az ACT-vel kapcsolatos kutatás kiterjedt, több mint 25 RCT-vel. A szakirodalmi áttekintések következetesen arra a következtetésre jutottak, hogy az ACT hatékonyabb, mint a szokásos közösségi mentális egészségügyi szolgáltatások, és bizonyítottan hatékonyan csökkenti a pszichiátriai kórházi kezelések számát, javítja a közösség birtoklását, a kezelésben maradást, valamint a fogyasztók és a családok szolgáltatásokkal való magas elégedettségét. Az ACT azonban kevésbé hatékony a tünetkezelés, a szociális működés és más funkcionális eredmények javításában, ezért módosítani kell a gyógyulás elősegítése érdekében. Az ACT költséghatékony a szokásos esetkezeléshez képest, és széles körben terjesztették több mint 300 ACT programmal legalább 41 államban.

Betegségkezelés és gyógyulás (IMR) áttekintése. A betegségkezelési és gyógyulási (IMR) program kiválóan alkalmas az eredmények javítására azokon a területeken, amelyeket az ACT kevésbé hatékonyan kezel: a tünetkezelés és a közösség működése. Az IMR egyben egyike annak az öt pszichoszociális EBP-nek, amelyet a SAMHSA azonosított SMI-ben szenvedő felnőtteknél. Az IMR-programokat széles körben alkalmazzák az Egyesült Államokban és más országokban, és a kutatók számos nyílt klinikai vizsgálatot és kvázi-kísérleti vizsgálatot végeztek. A közelmúltban három RCT-t végeztek, amelyek alátámasztották a mentális egészségügyi ambuláns klinikákon végrehajtott csoportalapú IMR hatékonyságát és támogatott lakhatást. Ezek a tanulmányok jelentős pozitív eredményeket mutatnak az IMR-rel, beleértve a tünetek csökkenését, a jobb működést, a mentális betegségekről szóló ismeretek növekedését és a személyes helyreállítási célok felé tett előrehaladást.

Bár ezek a pozitív eredmények alátámasztják az IMR hatékonyságát, számos hiányosság és korlát látható ezen a növekvő gyakorlati és kutatási területen. Először is, bár az IMR-t klinikailag nagyon tüneti fogyasztókkal – például fekvőbeteg- és bentlakásos – alkalmazták, az IMR-rel kapcsolatos ellenőrzött kutatások a járóbeteg-ellátásra összpontosítottak, olyan fogyasztók bevonásával, akik általában kevésbé tünetek és jobban teljesítenek, mint azok, akiket általában az ACT-csoportokban szolgálnak ki. Másodszor, az IMR járóbeteg-klinikákban történő biztosítása korlátozza a klinikusok azon képességét, hogy természetesebb közösségi helyszíneken tanítsák meg a fogyasztóknak készségeket, ami javíthatja az új készségek elsajátítását és a kapcsolódó funkcionális előnyöket. Harmadszor, az IMR-rel kapcsolatos kutatások főként a csoportos modalitásra korlátozódtak, ezért keveset tudunk az egyéni és csoportos formában nyújtott IMR hatásairól.

Az IMR integrálása az ACT-vel. Az ACT számos jellemzője azt sugallja, hogy kiváló platform lesz az IMR program integrálásához és megvalósításához. Az ACT programok tervezésüknél fogva a legnagyobb szükségletekkel rendelkező embereket szolgálják ki, akik hajlamosak kiesni a szokásos járóbeteg-programokból; így az IMR-nek az ACT-be való integrálása javíthatja a betegség önkezelését azon fogyasztók körében, akiknek a legnagyobb szükségük van rá. Az ACT-szolgáltatások egyénre szabott és asszertív tájékoztatási jellege lehetővé teszi az IMR-szolgáltatás egyéni és csoportos módozatait is, az ACT in vivo gyakorlata pedig lehetővé teszi a fogyasztók számára, hogy természetes környezetükben tanulják meg és gyakorolják az IMR-készségeket. Végül, a családokkal és a természetes támogatásokkal való együttműködés ACT elve megkönnyíti e támogatások bevonását a fogyasztók SMI jobb kezelésében és gyógyulási céljaik elérésében.

Az IMR az ACT fontos potenciális szolgáltató partnereként is szolgál. Az ACT-t egyesek kritizálták, mivel az nem a gyógyulás-orientált. Az IMR integrálása tovább erősítheti az ACT csapatok növekvő felépülési filozófiáját azáltal, hogy speciális megközelítést biztosít a betegségek önkezelésének és felépülésének elősegítésére, amely integrálható a rutinszolgáltatásokba. Az IMR javíthatja az ACT-csapatok korlátozott hatékonyságát a tünetek csökkentésében és a szociális és független működés javításában. Azt is feltételezzük (és tervezzük tesztelni a következő, nagyobb R01 kutatási programban), hogy az IMR biztosítása felgyorsítja a fogyasztók ACT-ből való átállását, ezáltal növeli a rendelkezésre álló résidők számát az új fogyasztók számára, akiknek szükségük van erre a szűkös erőforrásra, tovább növelve a költségeket. -hatékonyság. Így az ACT és az IMR integrációja jelentős előnyökkel járhat az SMI-vel rendelkező fogyasztók számára, és növelheti az ACT modell hatékonyságát.

E lehetséges előnyök ellenére jelentős kihívások elé állítja az IMR-t az ACT-csapatokba. Az IMR-t elsősorban a hagyományos kezelési körülmények között fejlesztették ki és alkalmazzák, nem pedig a mobil közösségi kezelési megközelítésekben (pl. TÖRVÉNY). A gyakorlatban sok ACT-klinikus úgy találja, hogy idejét a napi krízisekre és akut esetkezelési szükségletekre való reagálásra fordítják; Az ACT munkatársai gyakran nehezen tudnak időt szakítani és megtanulni, hogyan valósítsanak meg inkább tanulásalapú és felépülésorientált beavatkozásokat. A legkritikusabb az, hogy nincsenek szabványosított irányelvek az IMR-nek az ACT-n belüli megvalósítására, ami még nagyobb kihívást jelent a két EBP integrációjában.

Néhány ACT-csapat azonban előre látta az IMR-nek az ACT-be való integrálásának ígéretét. Garfinkle és Storch nem egyenértékű csoporttervezést használva azt találta, hogy az IMR-kezelésben részesülő ACT-fogyasztók számos pozitív eredményt mutattak azokhoz az ACT-fogyasztókhoz képest, akik 11 hónapon keresztül nem kaptak IMR-szolgáltatást, ideértve az alacsonyabb kórházi kezelési arányt, a jobb lakásmegtartást és a versenyképes foglalkoztatást, valamint több erőfeszítést személyes helyreállítási célok. Salyers és munkatársai egy kis csoportos, előzetes kísérleti tanulmányt végeztek, hogy értékeljék az IMR-ben képzett szakértők alkalmazásának megvalósíthatóságát az ACT-csapatokban, és azt találták, hogy az IMR-t kapott fogyasztók jelentősen javultak a gyógyulás mértékét tekintve, és a tudás növekedésének tendenciája volt. mentális betegségek, valamint a fogyasztók és a személyzet IMR-szolgáltatásokkal való elégedettsége. Egy második tanulmányban Salyers és munkatársai véletlenszerűen kiválasztottak négy ACT-csapat közül kettőt az IMR-képzéshez és -szolgáltatásokhoz (csak a kortárs és mentális egészségügyi szakembereket vették igénybe az IMR-szolgáltatás nyújtásához). Beszámoltak arról, hogy a kétéves periódus során az ACT+IMR csapatok mérsékelt IMR-hűséget értek el, de a penetráció alacsony volt, a fogyasztók mindössze 25%-a volt kitéve IMR-nek. A másodlagos elemzések azonban azt mutatták, hogy az IMR-ben részesülő ACT-fogyasztók jelentősen csökkentették a kórházi kezelések és a bebörtönzések számát, és javultak a betegségek önkezelésében.

Az IMR végrehajtására vonatkozó jól kidolgozott irányelvek hiánya kétségtelenül korlátozta a program hatékonyságát Salyers projektjében. Szerencsére a tanulmány tanulságai, valamint a SAMHSA EBP IMR-tanulmánya és a jelenlegi projektcsapat gyakorlata és kutatási tapasztalata mind az ACT-vel, mind az IMR-rel kapcsolatban arra utal, hogy számos adaptációval az IMR sikeresen integrálható az ACT-szolgáltatásokba. A következő ígéretes stratégiák kidolgozását és megvalósítását tervezzük e két EBP ebbe a projektbe való integrálására: (1) adaptált kézikönyv, képzési források és hűségskálák kidolgozása, amelyek az IMR-nek az ACT-n belüli megvalósítására vonatkoznak, (2) intenzív kezdeti és nyomon követés biztosítása. emlékeztető klinikai képzés, (3) az IMR rendszeres ütemezett klinikai felügyelete az ACT csapaton belül, az IMR+ACT szakértők által a projekt indítása során rendszeresen tervezett külső konzultáció mellett, (4) olyan szervezeti kultúra kialakítása, amely támogatja és támogatja az IMR integrációját Az ACT-n belül (5) az összes ACT-személyzet keresztképzése, hogy támogassa a fogyasztó részvételét az IMR-ben, és (6) hozzon létre számos speciális, stratégiai adaptációt az ACT-csapat működéséhez és protokollhoz, hogy megkönnyítse az IMR gyakorlatát a napi ACT-szolgáltatási tevékenységekben. Azt várjuk, hogy ezek a megvalósítási stratégiák olyan integrált IMR+ACT programot eredményeznek, amely pozitív eredményeket hoz mind a fogyasztók, mind a mentálhigiénés szolgáltatások nyújtó rendszerei számára.