Integration von Krankheitsmanagement und Genesung in ACT (ACT+IMR)

Trotz erheblicher Fortschritte in der pharmakologischen Behandlung leiden viele Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (SMI) wie Schizophrenie und bipolarer Störung weiterhin unter erheblichen Beeinträchtigungen in entscheidenden Lebensbereichen wie Beschäftigung, Wohnen, soziale Funktion und Fähigkeiten des täglichen Lebens. Darüber hinaus haben viele dieser Personen ein erhebliches Maß an psychotischen, Stimmungs- oder negativen Symptomen und neigen zu häufigen Rückfällen und erneuten Krankenhauseinweisungen. Psychosoziale Behandlungen sind erforderlich, um das Krankheitsmanagement und die Funktionsfähigkeit über die begrenzten Wirkungen von Medikamenten hinaus zu verbessern. Es gibt jedoch relativ wenige psychosoziale evidenzbasierte Praktiken (EBPs) für Menschen mit SMI, und nur ein kleiner Prozentsatz der Menschen, die von diesen Behandlungen profitieren könnten, erhalten sie tatsächlich. Auf Bundesebene ist die Umsetzung und Verbreitung von EBPs für Menschen mit SMI eine wichtige politische Priorität und ein Forschungsziel.

Überblick über die ACT-Behandlung (Assertive Community Treatment). ACT ist eine von fünf psychosozialen Behandlungen für Menschen mit SMI, die von SAMHSA als EBP bezeichnet werden. Seit seiner Gründung hat sich ACT von einem einzelnen, experimentellen Forschungsbehandlungsprogramm zu einem wesentlichen Element innerhalb des Dienstleistungskontinuums der meisten öffentlichen psychischen Gesundheitssysteme für Menschen mit SMI entwickelt. ACT-Programme dienen in der Regel Verbrauchern mit den schwersten Symptomen, die den größten Behinderungs- und Unterstützungsbedarf haben (z. B. hohe Raten von Obdachlosigkeit und Krankenhauseinweisungen) und die am schwierigsten in ambulante Standardprogramme einzubeziehen und zu halten sind.

Die Forschung zu ACT ist umfangreich, mit mehr als 25 RCTs. Literaturrecherchen kommen immer wieder zu dem Schluss, dass ACT effektiver ist als gemeindenahe psychiatrische Standarddienste mit nachgewiesener Wirksamkeit bei der Reduzierung psychiatrischer Krankenhauseinweisungen und der Verbesserung der Amtszeit in der Gemeinde, der Beibehaltung der Behandlung und einer hohen Zufriedenheit von Verbrauchern und Familien mit den Diensten. ACT ist jedoch weniger wirksam bei der Verbesserung des Symptommanagements, der sozialen Funktion und anderer funktioneller Ergebnisse und muss angepasst werden, um die Genesung besser zu erleichtern. ACT ist im Vergleich zum Standard-Fallmanagement kostengünstig und wurde mit mehr als 300 ACT-Programmen in mindestens 41 Bundesstaaten weit verbreitet.

Überblick über Krankheitsmanagement und Genesung (IMR). Das Illness Management and Recovery (IMR)-Programm ist gut geeignet, um die Ergebnisse in den Bereichen zu verbessern, die von ACT weniger effektiv behandelt werden: Symptommanagement und Funktionieren der Gemeinschaft. IMR ist auch einer von fünf psychosozialen EBPs, die von SAMHSA für Erwachsene mit SMI identifiziert wurden. IMR-Programme wurden in den USA und anderen Ländern in großem Umfang implementiert, und Forscher haben eine Reihe offener klinischer Studien und quasi-experimenteller Studien durchgeführt. Kürzlich wurden drei RCTs durchgeführt, die die Wirksamkeit von gruppenbasierter IMR in ambulanten psychiatrischen Kliniken und betreutem Wohnen unterstützen. Diese Studien zeigen signifikante positive Ergebnisse mit IMR, einschließlich Symptomreduktion, verbesserter Funktionsfähigkeit, größerem Wissen über psychische Erkrankungen und Fortschritt bei der Erreichung persönlicher Genesungsziele.

Obwohl diese positiven Ergebnisse die Wirksamkeit von IMR unterstützen, sind in diesem wachsenden Bereich der Praxis und Forschung mehrere Lücken und Einschränkungen offensichtlich. Erstens, obwohl IMR klinisch bei sehr symptomatischen Verbrauchern wie stationären und stationären Einrichtungen implementiert wurde, konzentrierte sich die kontrollierte Forschung zu IMR auf ambulante Einrichtungen, an denen Verbraucher beteiligt waren, die tendenziell weniger symptomatisch und leistungsfähiger sind als diejenigen, die normalerweise in ACT-Teams behandelt werden. Zweitens schränkt die Bereitstellung von IMR in ambulanten Kliniken die Fähigkeit von Ärzten ein, Verbrauchern Fähigkeiten an natürlicheren Orten der Gemeinschaft beizubringen, was den Erwerb neuer Fähigkeiten und damit verbundener funktionaler Gewinne verbessern könnte. Drittens war die Forschung zu IMR hauptsächlich auf die Gruppenmodalität beschränkt, und daher ist wenig über die Auswirkungen von IMR bekannt, die sowohl im Einzel- als auch im Gruppenformat bereitgestellt werden.

Integration von IMR mit ACT. Mehrere Merkmale von ACT legen nahe, dass es eine hervorragende Plattform für die Integration und Implementierung des IMR-Programms sein wird. Von Natur aus dienen ACT-Programme Menschen mit den größten Bedürfnissen, die dazu neigen, aus den ambulanten Standardprogrammen auszusteigen; Daher hat die Integration von IMR in ACT das Potenzial, das Krankheitsselbstmanagement bei den Verbrauchern zu verbessern, die es am dringendsten benötigen. Der individualisierte und durchsetzungsstarke Outreach-Charakter von ACT-Diensten wird es auch ermöglichen, IMR sowohl in Einzel- als auch in Gruppenmodalitäten bereitzustellen, und die In-vivo-Praxis von ACT wird Verbraucher in die Lage versetzen, IMR-Fähigkeiten in ihrer natürlichen Umgebung zu erlernen und zu üben. Schließlich wird das ACT-Prinzip der Zusammenarbeit mit Familien und natürlichen Unterstützungen die Einbeziehung dieser Unterstützungen erleichtern, um den Verbrauchern zu helfen, ihren SMI besser zu verwalten und ihre Genesungsziele zu erreichen.

IMR dient auch als wichtiger potenzieller Servicepartner für ACT. ACT wurde von einigen als nicht wiederherstellungsorientiert kritisiert. Die Integration von IMR kann die wachsende Genesungsphilosophie von ACT-Teams weiter verbessern, indem ein spezifischer Ansatz zur Förderung des Selbstmanagements und der Genesung von Krankheiten bereitgestellt wird, der in Routinedienste integriert werden kann. IMR kann auch die begrenzte Wirksamkeit von ACT-Teams bei der Reduzierung von Symptomen und der Verbesserung der sozialen und unabhängigen Funktionsfähigkeit verbessern. Wir spekulieren auch (und planen, es im anschließenden, größeren R01-Forschungsprogramm zu testen), dass die Bereitstellung von IMR den Abschluss von Verbrauchern von ACT beschleunigen wird, wodurch die Anzahl der verfügbaren Zeitnischen für neue Verbraucher erhöht wird, die diese knappe Ressource benötigen, was ihre Kosten weiter erhöht -Wirksamkeit. Daher hat die Integration von ACT und IMR das Potenzial, den Verbrauchern mit SMI einen erheblichen Nutzen zu bringen und die Effizienz des ACT-Modells zu steigern.

Trotz dieser potenziellen Vorteile gibt es erhebliche Herausforderungen bei der Integration von IMR in ACT-Teams. IMR wurde hauptsächlich in traditionellen Behandlungsumgebungen entwickelt und verwendet, nicht in mobilen Gemeinschaftsbehandlungsansätzen (z. GESETZ). In der Praxis stellen viele ACT-Kliniker fest, dass sie ihre Zeit der Bewältigung täglicher Krisen und des akuten Fallmanagements widmen; ACT-Mitarbeiter haben oft Schwierigkeiten, sich Zeit zu nehmen und zu lernen, wie man lernbasierte und erholungsorientierte Interventionen umsetzt. Am kritischsten ist, dass es keine standardisierten Richtlinien für die Implementierung von IMR innerhalb von ACT gibt, was die Integration der beiden EBPs noch schwieriger macht.

Einige ACT-Teams haben jedoch das Versprechen vorausgesehen, IMR in ACT zu integrieren. Unter Verwendung eines nicht äquivalenten Gruppendesigns stellten Garfinkle und Storch fest, dass ACT-Konsumenten in IMR-Behandlung über 11 Monate eine Reihe positiver Ergebnisse im Vergleich zu ACT-Konsumenten ohne IMR-Dienste zeigten, darunter niedrigere Krankenhausaufenthaltsraten, verbesserte Beibehaltung der Wohnung und wettbewerbsfähige Beschäftigung sowie mehr Arbeit persönliche Genesungsziele. Salyers und Kollegen führten eine Vorher-Nachher-Pilotstudie mit einer kleinen Einzelgruppe durch, um die Machbarkeit des Einsatzes von Peer-Spezialisten, die in IMR geschult wurden, in ACT-Teams zu bewerten, und stellten fest, dass sich Verbraucher, die IMR erhielten, in Bezug auf die Genesung signifikant verbesserten, mit einem Trend zu mehr Wissen von psychischen Erkrankungen und die Zufriedenheit von Verbrauchern und Mitarbeitern mit IMR-Diensten. In einer zweiten Studie wiesen Salyers und Kollegen nach dem Zufallsprinzip zwei von vier ACT-Teams IMR-Schulungen und -Diensten zu (wobei für die Erbringung von IMR-Diensten nur Peers und Fachpersonal für psychische Gesundheit eingesetzt wurden). Sie berichteten, dass die ACT+IMR-Teams über den Zeitraum von zwei Jahren eine mäßige Treue zu IMR erreichten, die Penetrationsraten jedoch niedrig waren, da nur 25 % der Verbraucher IMR ausgesetzt waren. Sekundäranalysen ergaben jedoch, dass ACT-Konsumenten, die IMR erhielten, eine signifikante Verringerung der Krankenhauseinweisungen und Inhaftierungen sowie Verbesserungen im Krankheitsselbstmanagement aufwiesen.

Das Fehlen gut entwickelter Richtlinien für die Implementierung von IMR schränkte zweifellos die Effektivität des Programms im Salyers-Projekt ein. Glücklicherweise legen die Erkenntnisse aus dieser Studie sowie der SAMHSA-EBP-Studie zu IMR und die Praxis- und Forschungserfahrung des derzeitigen Projektteams mit ACT und IMR nahe, dass IMR mit einer Reihe von Anpassungen erfolgreich in ACT-Dienste integriert werden kann. Wir planen, die folgenden vielversprechenden Strategien zur Integration dieser beiden EBPs in diesem Projekt zu entwickeln und umzusetzen: (1) Entwicklung eines angepassten Handbuchs, von Schulungsressourcen und einer Genauigkeitsskala, die spezifisch für die Implementierung von IMR innerhalb von ACT sind, (2) Bereitstellung einer intensiven Erst- und Nachbereitung Booster-Schulung für Kliniker, (3) Bereitstellung regelmäßig geplanter klinischer Überwachung von IMR innerhalb des ACT-Teams, zusätzlich zu regelmäßig geplanten externen Konsultationen durch IMR+ACT-Experten während des Projektstarts, (4) Schaffung einer Organisationskultur, die die Integration von IMR unterstützt und fördert innerhalb von ACT, (5) alle ACT-Mitarbeiter übergreifend schulen, um die Teilnahme des Verbrauchers an IMR zu unterstützen, und (6) mehrere spezifische, strategische Anpassungen an ACT-Teamoperationen und -protokollen erstellen, um die Praxis von IMR im Rahmen der täglichen ACT-Serviceaktivitäten zu erleichtern. Wir erwarten, dass diese Implementierungsstrategien zu einem integrierten IMR+ACT-Programm führen, das positive Ergebnisse sowohl für die Verbraucher als auch für die Bereitstellungssysteme für psychische Gesundheitsdienste liefert.