ACT内での病気の管理と回復の統合 (ACT+IMR)

薬理学的治療の大幅な進歩にもかかわらず、統合失調症や双極性障害などの重度の精神疾患 (SMI) を持つ多くの個人は、雇用、住宅、社会的機能、日常生活スキルなどの重要な生活分野で重大な障害を経験し続けています。 さらに、これらの個人の多くは、かなりのレベルの精神病、気分、または陰性症状を示しており、頻繁に再発して再入院する傾向があります。 心理社会的治療は、病気の管理を改善し、投薬による限定的な効果を超えて機能を改善するために必要です。 しかし、SMI を持つ人々のための心理社会的証拠に基づく実践 (EBP) は比較的少なく、これらの治療の恩恵を受ける可能性のある人々のごく一部だけが実際に治療を受けています。 連邦レベルでは、SMI を持つ人々のための EBP の実施と普及は、主要な政策優先事項であり、研究目的でもあります。

アサーティブ コミュニティ トリートメント (ACT) の概要。 ACT は、SAMHSA によって EBP として指定された SMI を持つ人々のための 5 つの心理社会的治療の 1 つです。 当初から、ACT は単一の実験的研究治療プログラムから、SMI を持つ人々のためのほとんどの公的精神保健システムの一連のサービスの中で不可欠な要素へと成長しました。 ACT プログラムは通常、最も深刻な症状を持ち、障害とサポートの必要性が最も高く (ホームレスや入院率が高いなど)、標準的な外来プログラムに参加して維持することが最も困難な消費者にサービスを提供します。

ACT に関する研究は広範囲に及び、25 以上の RCT があります。 文献レビューでは一貫して、ACT は標準的な地域精神保健サービスよりも効果的であり、精神科の入院を減らし、地域での在職期間、治療の継続、およびサービスに対する消費者と家族の高い満足度を改善する効果が実証されていると結論付けています。 ただし、ACT は、症状の管理、社会的機能、およびその他の機能的結果の改善にはあまり効果がなく、回復をより促進するために適応させる必要があります。 ACT は、標準的なケース管理に比べて費用対効果が高く、少なくとも 41 の州で 300 以上の ACT プログラムが広く普及しています。

病気の管理と回復 (IMR) の概要。 病気の管理と回復 (IMR) プログラムは、ACT ではあまり効果的に対処されていない領域 (症状の管理と地域社会の機能) の成果を高めるのに適しています。 IMR は、SMI の成人に対して SAMHSA によって特定された 5 つの心理社会的 EBP の 1 つでもあります。 IMR プログラムは、米国およびその他の国で広く実施されており、研究者は多数の公開臨床試験および準実験的研究を実施しています。 最近、3 つの RCT が実施され、外来精神保健クリニックと支援付き住宅で実施されたグループベースの IMR の有効性が支持されました。 これらの研究は、症状の軽減、機能の改善、精神疾患に関する知識の増加、個人の回復目標への前進など、IMR の有意な肯定的な結果を示しています。

これらの肯定的な結果は IMR の有効性を裏付けていますが、この成長する実践と研究の分野にはいくつかのギャップと限界が見られます。 第一に、IMR は入院患者や居住環境など、非常に症状のある消費者を対象に臨床的に実施されてきましたが、IMR に関する管理された研究は、ACT チームで通常提供される消費者よりも症状が少なく、機能が高い傾向がある消費者を含む外来患者の設定に焦点を当てています。 第二に、外来診療所で IMR を提供すると、臨床医がより自然なコミュニティの場で消費者のスキルを教える能力が制限され、新しいスキルの習得と関連する機能の向上が改善される可能性があります。 第三に、IMR に関する研究は主にグループのモダリティに限定されているため、個人とグループの両方の形式で提供される IMR の効果についてはほとんど知られていません。

IMR と ACT の統合。 ACT のいくつかの特徴は、IMR プログラムを統合および実装するための優れたプラットフォームになることを示唆しています。 設計上、ACT プログラムは、標準的な外来プログラムから脱落しがちな最大のニーズを持つ人々にサービスを提供します。したがって、IMR を ACT に統合することは、それを最も必要としている消費者の病気の自己管理を改善する可能性を秘めています。 ACT サービスの個別化された断定的なアウトリーチの性質により、IMR を個人とグループの両方のモダリティで提供できるようになり、ACT の生体内での実践により、消費者は自然な環境で IMR スキルを学び、実践できるようになります。 最後に、家族や自然なサポートと協力するというACTの原則は、消費者がSMIをより適切に管理し、回復目標を達成するのを支援する上で、これらのサポートの関与を促進します.

IMR は、ACT の重要な潜在的なサービス パートナーとしても機能します。 ACT は回復志向ではないという批判もあります。 IMRの統合は、定期的なサービスに統合できる病気の自己管理と回復を促進するための特定のアプローチを提供することにより、ACTチームの成長する回復哲学をさらに強化する可能性があります. IMR はまた、症状を軽減し、社会的および独立した機能を改善するという ACT チームの限られた有効性を改善することもできます。 また、IMR を提供することで ACT からの消費者の卒業が加速し、その結果、この希少なリソースを必要とする新しい消費者が利用できるスロットの数が増え、そのコストがさらに高まると推測しています (そして、その後の大規模な R01 研究プログラムでテストする予定です)。 -効果。 したがって、ACT と IMR の統合は、SMI で消費者に大きな利益をもたらし、ACT モデルの効率を高める可能性があります。

これらの潜在的な利点にもかかわらず、IMR を ACT チームに統合するにはかなりの課題があります。 IMR は、モバイル コミュニティ治療アプローチではなく、主に従来の治療環境で開発および使用されてきました (例: 活動）。 実際には、多くの ACT 臨床医は、日々の危機や急性の症例管理のニーズに対応することに時間を費やしていることに気付きます。 ACT のスタッフ メンバーは、多くの場合、時間を割いて、より学習ベースで回復志向の介入を実施する方法を学ぶのに苦労しています。 最も重要なのは、ACT 内に IMR を実装するための標準化されたガイドラインがないため、2 つの EBP の統合がさらに困難になることです。

ただし、いくつかの ACT チームは、IMR を ACT に統合する可能性を予見しています。 Garfinkle と Storch は、非等価グループ デザインを使用して、IMR 治療を受けている ACT の消費者は、IMR サービスを受けていない ACT の消費者と比較して、11 か月以上にわたって、入院率の低下、住居の維持と競争力のある雇用の改善、および個人的な回復目標. Salyers とその同僚は、ACT チームで IMR のトレーニングを受けたピア スペシャリストを使用することの実現可能性を評価するために、小規模な単一グループの事前事後パイロット調査を実施しました。その結果、IMR を受けた消費者は回復の尺度が大幅に改善され、知識が増加する傾向があることがわかりました。精神疾患、およびIMRサービスに対する消費者とスタッフの満足度。 2 番目の研究で、Salyers と同僚は、4 つの ACT チームのうち 2 つを IMR トレーニングとサービスに無作為に割り当てました (IMR サービスの提供にはピアとメンタルヘルスの専門スタッフのみを使用)。 彼らは、2 年間で ACT+IMR チームが IMR に対して中程度の忠実度を達成したが、浸透率は低く、消費者の 25% のみが IMR に曝露したと報告しました。 しかし、二次分析では、IMR を受けた ACT 消費者は、入院と投獄の大幅な減少、および病気の自己管理の改善を示したことがわかりました。

IMR を実装するための十分に開発されたガイドラインの欠如は、間違いなく Salyers のプロジェクトでのプログラムの有効性を制限しました。 幸いなことに、この研究から得られた教訓、および IMR に関する SAMHSA EBP 研究、および ACT と IMR の両方に関する現在のプロジェクト チームの実践と研究の経験は、多くの適応により、IMR を ACT サービスにうまく統合できることを示唆しています。 このプロジェクトでこれら 2 つの EBP を統合するための次の有望な戦略を開発および実装する予定です。 (3) プロジェクトの開始時に IMR+ACT 専門家による定期的な外部相談に加えて、ACT チーム内で定期的に予定されている IMR の臨床監督を提供する、(4) IMR の統合をサポートし擁護する組織文化を作成するACT 内で、(5) 消費者の IMR への参加をサポートするためにすべての ACT スタッフをクロストレーニングし、(6) ACT チームの運用とプロトコルにいくつかの特定の戦略的適応を作成して、毎日の ACT サービス活動内で IMR の実践を促進します。 これらの実施戦略により、消費者とメンタルヘルス サービス提供システムの両方にプラスの結果をもたらす統合された IMR+ACT プログラムが実現することが期待されます。