Integração do Gerenciamento e Recuperação de Doenças no ACT (ACT+IMR)

Apesar dos avanços significativos nos tratamentos farmacológicos, muitos indivíduos com doenças mentais graves (SMI), como esquizofrenia e transtorno bipolar, continuam a apresentar prejuízos significativos em áreas cruciais da vida, como emprego, moradia, funcionamento social e habilidades da vida diária. Além disso, muitos desses indivíduos apresentam níveis significativos de sintomas psicóticos, de humor ou negativos, e são propensos a recaídas e reinternações frequentes. Os tratamentos psicossociais são necessários para melhorar o gerenciamento da doença e o funcionamento além dos efeitos limitados da medicação. No entanto, existem relativamente poucas práticas psicossociais baseadas em evidências (EBPs) para pessoas com SMI e apenas uma pequena porcentagem de pessoas que poderiam se beneficiar desses tratamentos realmente os recebem. No nível federal, a implementação e disseminação de EBPs para pessoas com SMI é uma prioridade política importante e objetivo de pesquisa.

Visão geral do tratamento comunitário assertivo (ACT). O ACT é um dos cinco tratamentos psicossociais para pessoas com SMI designados como EBP pela SAMHSA. Desde a sua criação, o ACT cresceu de um único programa experimental de tratamento de pesquisa para um elemento essencial dentro do continuum de serviços da maioria dos sistemas públicos de saúde mental para pessoas com SMI. Os programas ACT normalmente atendem os consumidores com os sintomas mais graves que têm as maiores necessidades de deficiência e suporte (por exemplo, altas taxas de falta de moradia e hospitalizações) e que são mais difíceis de envolver e manter em programas ambulatoriais padrão.

A pesquisa sobre ACT é extensa, com mais de 25 RCTs. As revisões da literatura concluem consistentemente que o ACT é mais eficaz do que os serviços de saúde mental comunitários padrão, com eficácia demonstrada na redução de hospitalizações psiquiátricas e na melhoria da posse da comunidade, retenção no tratamento e alta satisfação do consumidor e da família com os serviços. No entanto, o ACT é menos eficaz para melhorar o gerenciamento de sintomas, o funcionamento social e outros resultados funcionais e precisa ser adaptado para facilitar a recuperação. O ACT é econômico em comparação com o gerenciamento de casos padrão e foi amplamente divulgado em mais de 300 programas de ACT em pelo menos 41 estados.

Visão geral de gerenciamento e recuperação de doenças (IMR). O programa de Gestão e Recuperação de Doenças (IMR) é adequado para melhorar os resultados nas áreas abordadas com menos eficácia pela ACT: gestão de sintomas e funcionamento da comunidade. O IMR também é um dos cinco EBPs psicossociais identificados pela SAMHSA para adultos com SMI. Os programas de IMR foram amplamente implementados nos EUA e em outros países, e os pesquisadores realizaram vários ensaios clínicos abertos e estudos quase experimentais. Recentemente, três RCTs foram conduzidos, apoiando a eficácia do IMR baseado em grupo implementado em clínicas ambulatoriais de saúde mental e moradia apoiada. Esses estudos mostram resultados positivos significativos com o IMR, incluindo redução dos sintomas, melhora do funcionamento, aumento do conhecimento sobre doenças mentais e progresso em direção aos objetivos de recuperação pessoal.

Embora esses resultados positivos apoiem a eficácia do IMR, várias lacunas e limitações são aparentes nessa crescente área de prática e pesquisa. Em primeiro lugar, embora a IMR tenha sido implementada clinicamente com consumidores muito sintomáticos, como pacientes internados e residenciais, a pesquisa controlada sobre a IMR se concentrou em ambientes ambulatoriais, envolvendo consumidores que tendem a ser menos sintomáticos e com melhor funcionamento do que aqueles normalmente atendidos pelas equipes de ACT. Em segundo lugar, fornecer IMR em clínicas ambulatoriais restringe a capacidade dos médicos de ensinar habilidades aos consumidores em locais comunitários mais naturais, o que poderia melhorar a aquisição de novas habilidades e ganhos funcionais relacionados. Em terceiro lugar, a pesquisa sobre IMR tem sido limitada principalmente à modalidade de grupo e, portanto, pouco se sabe sobre os efeitos da IMR fornecida em formatos individuais e em grupo.

Integrando IMR com ACT. Várias características do ACT sugerem que ele será uma excelente plataforma para integrar e implementar o programa IMR. Por definição, os programas ACT atendem às pessoas com maiores necessidades que tendem a abandonar os programas ambulatoriais padrão; assim, a integração do IMR no ACT tem o potencial de melhorar o autogerenciamento da doença nos consumidores que mais precisam. A natureza de alcance individualizado e assertivo dos serviços do ACT também permitirá que o IMR seja entregue nas modalidades individual e em grupo, e a prática in vivo do ACT capacitará os consumidores a aprender e praticar as habilidades do IMR em seus ambientes naturais. Finalmente, o princípio ACT de trabalhar com famílias e suportes naturais facilitará o envolvimento desses suportes para ajudar os consumidores a gerenciar melhor seu SMI e alcançar suas metas de recuperação.

O IMR também atua como um importante parceiro potencial de serviços para o ACT. O ACT foi criticado por alguns por não ser orientado para a recuperação. A integração do IMR pode melhorar ainda mais a crescente filosofia de recuperação das equipes ACT, fornecendo uma abordagem específica para promover o autogerenciamento da doença e a recuperação que pode ser integrada aos serviços de rotina. O IMR também pode melhorar a eficácia limitada das equipes ACT na redução dos sintomas e na melhoria do funcionamento social e independente. Também especulamos (e planejamos testar no programa de pesquisa R01 subsequente e maior) que o fornecimento de IMR acelerará a graduação dos consumidores do ACT, aumentando assim o número de slots disponíveis para novos consumidores que precisam desse recurso escasso, aumentando ainda mais seu custo -eficácia. Assim, a integração de ACT e IMR tem o potencial de beneficiar significativamente os consumidores com SMI e aumentar a eficiência do modelo ACT.

Apesar desses benefícios potenciais, há desafios substanciais para integrar o IMR às equipes do ACT. O IMR foi desenvolvido e usado principalmente em ambientes de tratamento tradicionais, não em abordagens de tratamento comunitário móvel (por exemplo, AGIR). Na prática, muitos médicos da ACT descobrem que seu tempo é dedicado a responder às crises diárias e às necessidades agudas de gerenciamento de casos; Os funcionários do ACT muitas vezes têm dificuldade em arranjar tempo e aprender a implementar intervenções mais baseadas na aprendizagem e orientadas para a recuperação. Mais criticamente, não há diretrizes padronizadas para a implementação do IMR no ACT, tornando a integração dos dois EBPs ainda mais desafiadora.

Algumas equipes do ACT, no entanto, previram a promessa de integrar o IMR ao ACT. Usando um design de grupo não equivalente, Garfinkle e Storch descobriram que os consumidores de ACT em tratamento de IMR mostraram uma série de resultados positivos em comparação com os consumidores de ACT sem serviços de IMR ao longo de 11 meses, incluindo taxas de hospitalização mais baixas, maior retenção de moradia e emprego competitivo e mais trabalho para metas de recuperação pessoal. Salyers e seus colegas conduziram um pequeno grupo único, estudo piloto pré-pós para avaliar a viabilidade de usar especialistas treinados em IMR em equipes de ACT e descobriram que os consumidores que receberam IMR melhoraram significativamente em uma medida de recuperação, com uma tendência de maior conhecimento de doença mental e satisfação do consumidor e do pessoal com os serviços IMR. Em um segundo estudo, Salyers e seus colegas designaram aleatoriamente duas das quatro equipes ACT para treinamento e serviços de IMR (usando apenas colegas e equipe especializada em saúde mental para a prestação de serviços de IMR). Eles relataram que, durante o período de dois anos, as equipes ACT+IMR alcançaram fidelidade moderada ao IMR, mas que as taxas de penetração foram baixas, com apenas 25% dos consumidores tendo alguma exposição ao IMR. No entanto, análises secundárias descobriram que os consumidores de ACT que receberam IMR apresentaram reduções significativas em hospitalizações e encarceramentos e melhorias na autogestão da doença.

A falta de diretrizes bem desenvolvidas para a implementação do IMR indubitavelmente limitou a eficácia do programa no projeto de Salyers. Felizmente, as lições aprendidas com este estudo, bem como o estudo SAMHSA EBP sobre IMR e a prática da equipe do projeto atual e experiência de pesquisa com ACT e IMR, sugerem que com várias adaptações o IMR pode ser integrado com sucesso aos serviços de ACT. Planejamos desenvolver e implementar as seguintes estratégias promissoras para integrar esses dois EBPs neste projeto: (1) desenvolver um manual adaptado, recursos de treinamento e escala de fidelidade específicos para implementar o IMR dentro do ACT, (2) fornecer intensivo inicial e acompanhamento treinamento clínico de reforço, (3) fornecer supervisão clínica agendada regularmente de IMR dentro da equipe ACT, além de consultas externas agendadas regularmente por especialistas IMR+ACT durante o início do projeto, (4) criar uma cultura organizacional que apoie e defenda a integração de IMR dentro do ACT, (5) treinar todos os funcionários do ACT para apoiar a participação do consumidor no IMR e (6) criar várias adaptações estratégicas específicas para as operações e protocolo da equipe do ACT para facilitar a prática do IMR nas atividades diárias do serviço ACT. Esperamos que essas estratégias de implementação resultem em um programa integrado de IMR+ACT que gere resultados positivos tanto para os consumidores quanto para os sistemas de prestação de serviços de saúde mental.