玻璃酸钠注射治疗足底综合征后跟腱功能改善及UTC

简介 中段跟腱病是常见的残疾原因，其典型特征包括疼痛、肿胀和功能障碍 [Roche]。 原因是多方面的 [罗氏]。 一线治疗通常是非手术治疗，包括偏心负荷计划 [Alfredson-1998]、大容量注射 [Chan]、富含血小板的血浆 [de Vos JAMA 2010]、硬化剂注射 [Alfredson-2005]、冲击波疗法 [Lynen ][Saxena]，对于耐药病例，手术 [Alfredson-2011]。

足底摩擦综合症 (PFS) 中部跟腱病的一个可能原因是足底摩擦综合症 (PFS)。 在这部分患者中，疼痛位于跟腱的后内侧。 跖肌腱是一条小的退化肌腱，起自股骨外侧髁，斜行于跟腱内侧，止于跟骨内侧。 插入处的解剖结构是高度可变的。 超过 80% 的跖肌腱单独插入跟腱 [Daseler]。 生物力学证据表明，跖肌腱比跟腱 [Lintz] 更硬、​​更强壮。 因此，在负载下，肌腱之间可能会发生不同的运动。 随后，跖肌腱会发生肌腱病并变厚。 它和相邻的跟腱 [Bedi] 之间可能会发生粘连，引发内侧中部跟腱病。 还证实了跟腱和跖肌之间脂肪层中神经末梢的敏化。 PFS 的最佳治疗目前尚不清楚。 治疗包括物理疗法、注射和手术切除 [Bedi][Pearce][Weinberg][Calder-2014][Alfredson-2011]。

透明质酸钠 一种潜在的治疗方法是注射透明质酸钠，它是一种粘性补充溶液。 它主要用于关节病的关节润滑，但也可用于肌腱病 [Lynen]。 Ostenil Tendon 是一种透明质酸钠溶液，可能以多种方式减轻疼痛。 一种模式是充当肌腱之间或肌腱与其鞘之间的润滑剂 [Akasaka 2005][Akasaka 2006][Nishida][Kumar][St Onge]。 它还可以促进肌腱愈合 [Chen][Yagishta]。 根据未发表的研究，Ostenil Tendon 在 6 周时显着减轻了腓骨和中段跟腱病的疼痛 [公司文献]。 它也可以作为一种介质，让营养物质自由通过肌腱 [Hagberg]。 在足底肌腱和跟腱之间注射透明质酸钠可能会减少摩擦，从而减轻疼痛。 虽然在髋关节和膝关节中报道了注射透明质酸钠的效果，但之前没有研究报道其对 PFS 的疗效。 本研究的主要目的是评估注射透明质酸钠对 PFS 患者的影响。

超声组织特征 评估跟腱肌腱病的方法仍在争论中。 常用方法包括超声和磁共振成像 [Khan][Astrom]。 一种新颖的评估工具是超声组织表征 (UTC)，它使用超声来量化肌腱结构 [van Schie][Docking-2015][Docking-2016][Rosengarten][Bedi]。

肌腱基质的结构完整性分为四种回波类型（1-绿色、2-蓝色、3-红色、4-黑色）。 回波类型 1 和 2 反映了对齐的纤维结构，而类型 3 和 4 表示组织混乱 [Bedi]。 可以分析肌腱的整个长度，结构中可检测到的最小差异为 1% [Docking-2015]。 Bedi 等人显示，由于中段跟腱病而切除跖肌后 UTC 显着改善 [Bedi]。 然而，这项研究是有限的，因为 UTC 图像不是在手术前后的统一时间执行的 [Bedi]。 Masci 等人发现在足底切除术后 6 个月的随访中 UTC 回声结构有所改善，同时 VISA-A 评分也有所改善 [Masci]。 关于纤维完整性和基质组织是否与症状相关存在争议。 例如，一项针对澳大利亚精英足球运动员的研究表明，UTC 在季前训练后发生了变化，但所有球员在研究开始和结束时都没有出现症状 [Rosengarten]。 超声研究还质疑了肌腱病中肌腱结构与患者功能的关系 [Khan] [McAuliffe]。 在体操运动员的一项研究中，临床评估与超声和 MR 表现只有中度相关 [Emerson]。

鉴于 UTC 用于跟腱的新颖性，本研究的次要目的是评估 UTC 是否在 PFS 治疗后发生变化，并将任何变化与功能结果评分相关联。

目标总结

1. 使用 UTC 确定治疗前后跟腱矩阵结构的变化（6 个月随访）
2. 评估在跖肌和跟腱之间的空间注射透明质酸钠对与 PFS 相关的中部跟腱病的中期（2 年）有效性。
3. 将 UTC 变化与功能分数相关联

假设 备选假设是注射透明质酸钠改善跟腱的 1) 功能和 2) 结构以实现 PFS。

结果措施

• 超声组织表征 (UTC)
• 功能评分 - 维多利亚体育评估研究所 - 阿喀琉斯 (VISA-A) [Robinson] 和足踝结果评分 (FAOS)

方法 这将是一个单中心前瞻性病例系列，根据足踝外科医生、物理治疗师和影像学顾问的临床检查诊断出 PFS。 患者将根据干预前后患者报告的结果评分进行前瞻性随访。

样本人群一旦决定用透明质酸钠治疗，将确定并邀请 33 名诊断为 PFS 的患者参与研究。

纳入标准 患者年龄 18-75 岁 能够提供知情同意 诊断 PFS 需要注射透明质酸钠 能够遵循物理治疗说明 排除标准 既往跟腱手术 既往跟腱中段肌腱病注射治疗 年龄 < 18 >75 岁 活动性局部感染 活动性出血性疾病或抗凝治疗 对利多卡因或透明质酸钠过敏 活动性深静脉血栓形成

患者招募和同意 所有患者都将获得有关该研究的信息表，并征得 CI 或 Fortius 足踝研究员的同意。 所有患者都将在 Fortius 诊所招募和治疗。

拟议的治疗将包括一到两次透明质酸钠（Ostenil Tendon）注射。 物理治疗是当前治疗的常规部分，通常在场外提供。

注射方案 所有注射均由 Fortius 诊所的放射科顾问医师进行。 将注射大约 3-5 毫米的 1% 利多卡因，以在足底和内侧跟腱之间形成一个平面。 随后，将 2-3 毫升的 Ostenil Tendon（透明质酸钠）注入跟腱和足底肌腱之间的空间。

UTC 评估 6 周和 12 周的 UTC 评估是我们当前 PFS 治疗方案的常规部分，可以指导治疗。 患者将接受跟腱治疗前后的 UTC 评估。 出于研究目的，将在 6 个月时进行额外的 UTC 评估，这是他们常规临床随访预约的一部分。 最终的 UTC 评估将免费提供给患者。 所有 UTC 评估都将由同一位经验丰富的物理治疗师进行。

随访患者报告的结果评分将在治疗前以及 6 周、3 个月、6 个月、1 年和 2 年时完成。 1 年和 2 年的结果评分将通过自动电子邮件系统在线进行。

UTC将在6周、3个月和6个月进行。

伦理道德问题：

患者可以自由选择参加或不参加研究。 如果他们选择不参加，也不会以任何方式影响他们的待遇。

未经书面知情同意，任何患者或志愿者均不得参加本研究，我们将排除无法给予此同意的患者。

法律问题：

没有发现会影响本研究的法律问题。

管理问题：

这项研究将在 Fortius 诊所进行，这是一家私人诊所。 作为 PFS 常规治疗的一部分，包括的患者将接受一到两次透明质酸钠注射和两次 UTC 评估。 他们将照常为此收费。 6 个月时的最终 UTC 评估将不收取额外费用。

风险：

同意参加研究的患者将接受常规的 PFS 治疗，即使研究没有进行，他们也会接受这种治疗。 因此，对患者没有额外的风险。

数据收集 所有数据收集将由临床团队成员在 Fortius 诊所的场所内完成，其中包括一名在现场为 Tendon Performance Clinic 工作的物理治疗师。 除了结果评分和有关患者人口统计、病史和治疗的 UTC 数据信息外，还将收集这些信息。

数据保密性 数据将存储在 Fortius/Tendon Performance Clinic 计算机中，这些计算机受密码保护并符合信息管理准则。 临床团队以外的任何人都无法访问这些数据。

离开诊所的任何信息都将删除患者身份信息。 所有结果将仅使用匿名数据进行分析和发布。 有关患者参与研究的详细信息也将记录在 Fortius Clinic/Tendon Performance Clinic 持有的患者病历中。

功率分析 在 18 名无症状的澳大利亚精英足球运动员中，UTC 在季前训练后的 5 个月内展示了跟腱结构的改善 [Docking-2016]。 Bedi 等人报告了运动员跖肌切除和腹侧腱旁跟腱刮擦后的 UTC 变化。 在 11 名患者中，跟腱的纤维结构从 90% 改善到 96%，SD 8% p=.04。 平均 VISA-A 分数从 51 提高到 95，SD 12，p=.0001。 关于透明质酸钠注射液，只有一项研究评估了它在中段跟腱病中的应用 [Lynen]。 Lynen 等人比较了 62 名患者的两次腱旁注射和三种每周一次的 ESWT 治疗。 之前没有研究评估过它在 PFS 中的用途。

考虑到可用证据有限，我们估计证明 UTC 改善所需的样本量（假设 1 型和 2 型回声类型从 90% 变化到 96%，SD 8%）至少为 28 名患者。 预计退出率为 15%，我们计划招募 33 名患者参与研究。

统计分析 将使用统计包进行分析。 配对 t 检验将用于比较治疗前后的 VISA-A 分数。 UTC 结果将使用 Wilcoxon 符号秩检验（非参数数据）进行比较。 0.05 的 p 值将被定义为具有统计显着性。