Amélioration fonctionnelle et UTC du tendon d'Achille après injection d'hyaluronate de sodium pour le syndrome plantaris

Introduction La tendinopathie d'Achille de la partie médiane est une source courante d'invalidité, avec des caractéristiques typiques telles que la douleur, l'enflure et le dysfonctionnement [Roche]. Les causes sont multifactorielles [Roche]. Le traitement de première intention est généralement non opératoire et comprend un programme de mise en charge excentrique [Alfredson-1998], une injection à haut volume [Chan], du plasma riche en plaquettes [de Vos JAMA 2010], des injections d'agents sclérosants [Alfredson-2005], une thérapie par ondes de choc [Lynen ][Saxena] et pour les cas résistants, la chirurgie [Alfredson-2011].

Syndrome de friction plantaire (PFS) Une cause possible de la tendinopathie d'Achille de la partie médiane est le syndrome de friction plantaire (PFS). Dans ce sous-groupe de patients, la douleur est localisée à la face postéro-médiale du tendon d'Achille. Le tendon plantaire est un petit tendon vestigial issu du condyle fémoral latéral, se croisant obliquement vers la face médiale du tendon d'Achille et s'insérant dans la face médiale du calcanéum. L'anatomie à l'insertion est très variable. Plus de 80 % des tendons plantaires s'insèrent séparément du tendon d'Achille [Daseler]. Des preuves biomécaniques suggèrent que le tendon plantaire est plus rigide et plus résistant que le tendon d'Achille [Lintz]. Sous charge, des mouvements différentiels entre les tendons peuvent donc se produire. Par la suite, le tendon plantaire peut devenir tendineux et épaissi. Des adhérences peuvent se développer entre celui-ci et le tendon d'Achille adjacent [Bedi], initiant une tendinopathie médiale d'Achille. La sensibilisation des terminaisons nerveuses dans la couche adipeuse entre l'Achille et le plantaris a également été démontrée. Le traitement optimal du SSP n'est actuellement pas clair. Les traitements comprennent la physiothérapie, l'injection et l'excision chirurgicale [Bedi][Pearce][Weinberg][Calder-2014][Alfredson-2011].

Hyaluronate de sodium Un traitement potentiel est l'injection de hyaluronate de sodium qui est une solution de viscosupplément. Il a été principalement utilisé pour la lubrification des articulations dans l'arthropathie, mais peut également être utilisé pour la tendinopathie [Lynen]. Ostenil Tendon est une solution d'hyaluronate de sodium qui agit potentiellement de plusieurs façons pour réduire la douleur. Un mode consiste à agir comme un lubrifiant entre les tendons ou entre le tendon et sa gaine [Akasaka 2005][Akasaka 2006][Nishida][Kumar][St Onge]. Il peut également favoriser la cicatrisation des tendons [Chen][Yagishta]. Selon des travaux non publiés, Ostenil Tendon a significativement réduit la douleur à 6 semaines pour la tendinopathie d'Achille péronière et également médiane [Documentation de la société]. Il peut également servir de milieu pour permettre le libre passage des nutriments vers le tendon [Hagberg]. L'injection d'hyaluronate de sodium placée dans l'intervalle entre le tendon plantaire et le tendon d'Achille pourrait potentiellement réduire la friction et par la suite la douleur. Bien que l'effet des injections d'hyaluronate de sodium ait été rapporté dans la hanche et le genou, aucune étude antérieure n'a rapporté son efficacité pour la SSP. L'objectif principal de l'étude actuelle est d'évaluer l'impact des injections d'hyaluronate de sodium chez les patients atteints de SSP.

Caractérisation échographique des tissus Les méthodes d'évaluation du tendon d'Achille pour les tendinopathies continuent d'être débattues. Les méthodes courantes comprennent l'échographie et l'imagerie par résonance magnétique [Khan][Astrom]. Un nouvel outil d'évaluation est la caractérisation tissulaire par ultrasons (UTC) qui utilise les ultrasons pour quantifier la structure du tendon [van Schie][Docking-2015][Docking-2016][Rosengarten][Bedi].

L'intégrité structurelle de la matrice tendineuse est classée en quatre types d'écho (1-vert, 2-bleu, 3-rouge, 4-noir). Les types d'écho 1 et 2 reflètent une structure fibrillaire alignée, tandis que les types 3 et 4 indiquent un tissu désorganisé [Bedi]. Toute la longueur du tendon peut être analysée avec une différence de structure détectable minimale de 1 % [Docking-2015]. Bedi et al ont montré une amélioration significative de l'UTC après l'excision des plantaires pour la tendinopathie d'Achille de la partie médiane [Bedi]. Cependant, cette étude était limitée car les images UTC n'étaient pas réalisées à un moment uniforme avant et après la chirurgie [Bedi]. Masci et al ont trouvé une amélioration de l'écho-structure UTC à 6 mois de suivi après l'excision plantaire combinée à une amélioration des scores VISA-A [Masci]. Il est débattu de savoir si l'intégrité fibrillaire et l'organisation matricielle sont en corrélation avec les symptômes. Par exemple, une étude sur des joueurs de football d'élite australiens a montré que l'UTC a changé après l'entraînement de pré-saison, mais tous les joueurs sont restés asymptomatiques au début et à la fin de l'étude [Rosengarten]. Des études échographiques ont également remis en question la relation entre la structure du tendon dans la tendinopathie et la fonction du patient [Khan][McAuliffe]. Dans une étude sur des gymnastes, l'évaluation clinique n'a qu'une corrélation modérée avec les apparitions en échographie et en IRM [Emerson].

Compte tenu de la nouveauté de l'UTC pour le tendon d'Achille, l'objectif secondaire de cette étude est d'évaluer si l'UTC change après le traitement de la SSP et de corréler tout changement avec les scores des résultats fonctionnels.

Résumé des objectifs

1. Pour déterminer les changements dans la structure de la matrice du tendon d'Achille à l'aide de l'UTC avant et après le traitement (suivi de 6 mois)
2. Évaluer l'efficacité à moyen terme (2 ans) d'une injection d'hyaluronate de sodium dans l'espace entre les tendons plantaires et d'Achille pour la tendinopathie d'Achille de la partie médiane associée à la SSP.
3. Pour corréler les changements UTC avec les scores fonctionnels

Hypothèse Les hypothèses alternatives sont que l'injection d'hyaluronate de sodium améliore à la fois 1) la fonction et 2) la structure du tendon d'Achille pour la PFS.

Mesures des résultats

• Caractérisation échographique des tissus (UTC)
• Scores fonctionnels - Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A) [Robinson] et Foot and Ankle Outcome scores (FAOS)

Méthodes Il s'agira d'une série de cas prospectifs dans un seul centre de patients chez lesquels la SSP a été diagnostiquée sur la base d'un examen clinique par un chirurgien consultant du pied et de la cheville, un physiothérapeute et un spécialiste de l'imagerie. Les patients seront suivis de manière prospective avec des scores de résultats rapportés par les patients avant et après l'intervention.

Échantillon de population 33 patients chez qui la SSP a été diagnostiquée seront identifiés et invités à participer à l'étude une fois que la décision aura été prise de traiter avec de l'hyaluronate de sodium.

Critères d'inclusion Patients âgés de 18 à 75 ans Capable de fournir un consentement éclairé Diagnostic de SSP nécessitant une injection d'hyaluronate de sodium Capable de suivre les instructions de la physiothérapie Critères d'exclusion Chirurgie antérieure du tendon d'Achille Traitement par injection antérieur pour la tendinopathie de la partie médiane d'Achille Âge < 18 > 75 ans Infection locale active Trouble hémorragique actif ou traitement anticoagulant Allergies à la lidocaïne ou à l'hyaluronate de sodium Thrombose veineuse profonde active

Recrutement et consentement des patients Tous les patients recevront la fiche d'information concernant l'étude et seront consentis par l'IC ou le compagnon pied et cheville Fortius. Tous nos patients seront recrutés et traités à la Clinique Fortius.

Le traitement proposé comprendra une ou deux injections d'hyaluronate de sodium (Ostenil Tendon). La physiothérapie fait partie intégrante du traitement actuel, généralement dispensée hors site.

Protocole d'injection Toutes les injections seront réalisées par un Radiologue Consultant de la Clinique Fortius. Environ 3 à 5 mm de lidocaïne à 1 % seront injectés pour créer un plan entre Plantaris et le tendon d'Achille médial. Par la suite, 2 à 3 ml d'Ostenil Tendon (hyaluronate de sodium) seront injectés dans l'espace entre les tendons d'Achille et plantaire.

Évaluation UTC L'évaluation UTC à 6 et 12 semaines fait partie intégrante de notre protocole de traitement actuel pour la SSP et permet de guider le traitement. Les patients auront une évaluation UTC pré et post-traitement du tendon d'Achille. Pour les besoins de l'étude, une évaluation UTC supplémentaire sera effectuée à 6 mois, lors d'une partie de leur rendez-vous de suivi clinique de routine. Cette évaluation UTC finale sera fournie gratuitement aux patients. Toutes les évaluations UTC seront effectuées par le même physiothérapeute expérimenté.

Suivi Les scores des résultats rapportés par le patient seront complétés avant le traitement et à 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 et 2 ans. Les scores des résultats à 1 et 2 ans seront effectués en ligne via un système de messagerie automatisé.

UTC sera effectué à 6 semaines, 3 mois et 6 mois.

Questions éthiques:

Les patients seront libres de choisir de participer ou non à l'étude. S'ils choisissent de ne pas participer, cela n'affectera en rien leur traitement.

Aucun patient ou volontaire ne participera à l'étude sans avoir donné son consentement éclairé écrit et nous exclurons les patients qui ne sont pas en mesure de donner ce consentement.

Probleme juridique:

Il n'y a pas de problèmes juridiques identifiés qui affecteront cette étude.

Problèmes de gestion:

Cette étude se déroulera à la clinique Fortius, qui est une clinique privée. Les patients inclus recevraient une ou deux injections de hyaluronate de sodium et deux évaluations UTC dans le cadre du traitement de routine de la SSP. Ils seront facturés pour cela comme d'habitude. Il n'y aura pas de frais supplémentaires pour l'évaluation UTC finale à 6 mois.

Des risques:

Les patients acceptant de participer à l'étude recevront le traitement de routine pour la SSP qu'ils recevraient même si l'étude n'avait pas lieu. Il n'y a donc aucun risque supplémentaire pour le patient.

Collecte des données Toutes les collectes de données seront effectuées dans les locaux de la clinique Fortius par les membres de l'équipe clinique, qui comprend un physiothérapeute qui travaille sur place pour la clinique de performance des tendons. En plus du score de résultat et des informations sur les données UTC concernant les données démographiques des patients, les antécédents médicaux et le traitement seront également collectés.

Confidentialité des données Les données seront stockées dans les ordinateurs de Fortius/Tendon Performance Clinic qui sont protégés par mot de passe et conformes aux directives de gouvernance de l'information. Personne en dehors de l'équipe clinique n'aura accès aux données.

Toutes les informations qui quittent la clinique seront supprimées. Tous les résultats seront analysés et publiés en utilisant uniquement des données anonymes. Les détails concernant la participation du patient à l'étude seront également consignés dans les dossiers médicaux des patients détenus par la Fortius Clinic/Tendon Performance Clinic.

Analyse de puissance Chez 18 footballeurs d'élite australiens asymptomatiques, l'UTC a démontré une amélioration de la structure du tendon d'Achille sur une période de 5 mois après l'entraînement de pré-saison [Docking-2016]. Bedi et al ont rapporté des changements UTC suite à l'excision de Plantaris et au grattage du tendon d'Achille paratendineux ventral chez les athlètes. Chez 11 patients, la structure fibrillaire du tendon d'Achille s'est améliorée de 90 à 96 %, SD 8 % p = 0,04. Les scores moyens VISA-A se sont améliorés de 51 à 95, SD 12, p = 0,0001. En ce qui concerne l'injection de hyaluronate de sodium, une seule étude a été trouvée évaluant son utilisation pour la tendinopathie d'Achille de la partie médiane [Lynen]. Lynen et al ont comparé deux injections paratendineuses avec trois traitements ESWT administrés à intervalles hebdomadaires chez 62 patients. Aucune étude antérieure n'a évalué son utilisation pour la SSP.

Compte tenu des preuves limitées disponibles, nous estimons la taille de l'échantillon nécessaire pour démontrer des améliorations de l'UTC (en supposant un changement des types d'écho de type 1 et 2 de 90 % à 96 %, SD 8 %) à au moins 28 patients. Avec un taux d'abandon attendu de 15 %, nous prévoyons de recruter 33 patients pour l'étude.

Analyse statistique Les analyses seront effectuées à l'aide d'un progiciel statistique. Un test t apparié sera utilisé pour comparer les scores VISA-A avant et après le traitement. Les résultats UTC seront comparés à l'aide du test de rang signé de Wilcoxon (données non paramétriques). Une valeur p de 0,05 sera définie comme statistiquement significative.