结肠锯齿状病变的分子和组织学特征 (SERRACOLON)

背景结直肠癌(CRC)，就其发生率和后果而言，是一个相关的公共卫生问题，导致许多国家实施人口筛查计划。 这些计划的目的是通过在所谓的症状前阶段对疾病进行早期诊断来降低 CRC 的发病率和死亡率。 也就是说，识别并去除所有前驱病变，主要是结肠腺瘤。

然而，越来越多的证据表明这些项目在预防 CRC 方面并不完全有效。 在下一次预定的内窥镜控制之前出现的癌症，称为间期癌 (IC)，发生率高达 2.5 / 1000 名患者/观察年，并且在腺瘤切除后的前 5 年内发展为 CRC 的累积概率可能会上升到 2%。 最近的研究表明，超过 50% 的 IC 的原因是未能检测到结肠中的癌前病变，这要么是由于结肠准备不佳、结肠镜检查技术缺陷，要么是病变的特征使其几乎看不见。

IC 的可能来源可能是锯齿状息肉 (SP)。 这实际上不是一个单一的病灶，而是一组异质性的病灶，不同于常规的腺瘤，在组织学上以隐窝的锯齿状为特征。 锯齿状病变，尤其是一些亚群，具有肉眼可见的特征，这使得它们在常规结肠镜检查中特别难以检测：边界模糊，云状外观，通常被粘液帽覆盖和下面的粘膜血管模式中断。 但锯齿状病变的真正诊断是根据形态学标准对活检获得的样本进行显微镜检查。 尽管所有显示这些特征的病变最初都被确定为增生性息肉 (HP)，但在过去十年中，已经描述了具有不同临床意义的三种锯齿状病变亚型 [HP、无蒂锯齿状息肉/腺瘤 (SSA/P) 和传统锯齿状腺瘤(运输安全管理局)]。 然而，组织学标准尚未完全阐明，使用的术语也存在混淆。 因此，病理学家之间的一致性普遍较差。

因此，许多锯齿状病变被误诊和错误分类。 这具有临床意义，因为其中一些具有恶性能力。 SSA/P 和 TSA 都可以通过所谓的锯齿状途径或胞嘧啶-磷酸-鸟苷 (CpG) 岛甲基化表型 (CIMP) 演变成 CRC，这可能占所有 CRC 的 30%。 在这条通路中，产生了基因组的异常超甲基化，导致某些基因启动子区域的转录沉默和表达抑制（表观遗传修饰）。 由 SP 引起的 CRC 不是同质的，并且可能具有不同的分子和组织学特征，这取决于前体病变中的起源突变是否发生在 BRAF 或 Kirsten 大鼠肉瘤 (KRAS) 基因中，从而导致 SSA/P 或 TSA 的发展. 并且取决于此后是否产生了 mutL 同系物 1 (MLH1) 基因甲基化，将发展为不稳定 (MSI) 或稳定 (MSS) CRC。 高 CIMP 率的存在也取决于初始突变。 因此，锯齿状病变可能起源于 MSI/CIMP-H CRC (11%)、MSS/CIMP-H CCR (4%) 和 MSS/CIMP-L CRC (15%)。 据认为，一些 IC 可能与 SP 直接相关，因为它们具有共同的形态和分子特征。 据描述，从 SSP/SSA 到浸润性癌的演变仅需八个月。

这种发展为晚期癌前病变和 IC 的理论风险及其临床意义尚未在临床实践中明确显示，因为关于锯齿状病变患病率的数据有限，也缺乏对锯齿状病变患者的纵向随访研究。 所描述的患病率变化很大，范围从 0.6% 到 13%，具体取决于研究，并且数据在基于粪便潜血试验 (FOBT) 的筛查人群中更为稀缺。 锯齿状病变（HP 除外）的存在与结肠中晚期同步腺瘤的发展有关，但也与随访期间的晚期异时性病变有关。 这种情况可能会将这些患者置于特殊风险人群中。 具有大 SP 的患者未来发生 CRC 的风险可能与那些具有晚期腺瘤的患者相似。 大多数科学协会建议对锯齿状病变进行内镜随访，但证据薄弱，具体间隔仅根据专家建议提出。

总之，关于锯齿状息肉及其在 CRC 筛查项目中的重要性，仍有许多未解决的问题。 由于缺乏前瞻性试验以及难以诊断和组织学分类，它们在 CRC 筛查人群中的患病率尚未完全阐明。 由于锯齿状病变中异型增生的普遍性不确定，以及缺乏用于检测异时性病变的精心设计的纵向研究，它们的恶性潜能尚未阐明。 目前对这些病变进行分类的标准似乎不足以定义特定患者的 CRC 风险，因此建议的随访间隔并不是基于强有力的科学证据。 对锯齿状病变进行彻底研究，将其分子和组织学特征与结肠镜随访发现的病变联系起来，可以建立一种新的分子分类，旨在设计以患者为导向的随访策略。

假设 患者的流行病学数据、结肠 SP 的组织学特征和分子改变以及内窥镜随访中的发现的相关性，将允许根据患者发生晚期病变和 CRC 的风险来识别分层患者组未来。

客观的

• 加深对 SP 的组织学和遗传改变的认识，从而尝试建立分子分类，作为新的内镜随访指南的基础。 这些建议将更可靠，并根据患者的个人风险状况进行调整。
• 在 FOBT 阳性 CRC 筛查人群中确定锯齿状病变的患病率，尤其是 SSP/SSA 和异型增生的 SSP。