多极 CRT-d 和糖尿病

简介：2 型糖尿病 (T2DM) 是一种全球范围内日益严重的疾病，它会影响心脏功能、心脏病和预后。 T2DM 可能导致心力衰竭 (HF) 疾病，调节 HF 疾病的进展，以及对治疗的反应。 在 HF 患者中，除颤器心脏再同步化治疗 (CRT-d) 是一种行之有效的治疗方法，可改善症状、生活质量、NYHA 分级和临床结果。 T2DM 可以调节 CRT-d 响应。 CRT-d 技术的进步有助于减少植入并发症、膈神经刺激 (PNS) 事件和左心室 (LV) 导管移位，并改善 CRT-d 反应率和临床结果。 多极 LV 导线起搏代表了 CRT-d 技术中等待的技术进步之一，导致了稳定和连续的 CRT-d 起搏。 稳定和连续的 CRT-d 起搏可能会影响衰竭心脏病患者的预后和 CRT-d 反应率。 据我们所知，没有数据调查这些对 T2DM 衰竭心脏受试者的影响。 在这项研究中，T2DM 衰竭心脏病患者通过多极 LV 导线随机接受 CRT-d 和/或通过双极 LV 导线接受 CRT-d。 在这些患者中，我们评估了作为主要研究终点的 PNS 事件、LV 导线移位、LV 重新定位干预、心源性死亡、全因死亡、中风事件和 HF 恶化住院。 作为次要终点，我们评估了心律失常事件、中风和 CRT-d 反应率。 我们的研究假设是，在 T2DM 衰竭心脏病患者中，多极 LV 起搏可能导致 PNS 发作减少、LV 导线移位和干预以重新定位 LV 导线，从而显着改善 HF 临床状态和CRT-d 响应者率。 由多极 CRT-d 起搏引起的这些效应可能会减少心律失常事件、因 HF 恶化而住院、心脏死亡以及 T2DM 患者的所有原因死亡。

方法：从 2012 年 9 月到 2015 年 9 月，我们在意大利坎帕尼亚 Luigi Vanvitelli 大学、意大利坎波巴索圣心天主教大学和意大利坎波巴索约翰保罗二世研究与护理基金会进行了一项多中心、前瞻性、随机研究。 我们连续筛选了 213 名患有稳定性慢性心衰、NYHA 功能分级 II 或 III、左束支传导阻滞、左心室射血分数严重降低（LVEF < 35%）、稳定窦性心律的 T2DM 患者，这些患者根据国际准则。 排除标准为：年龄 <18 岁或 >75 岁，射血分数 >35%，既往植入式心律转复除颤器 (ICD)、CRT-d 和/或起搏器植入物、患者未知情同意，以及任何可使患者存活 1 年的情况年不太可能。 198 名符合条件的患者被纳入研究，并接受了 CRT-d 治疗和传统的 CRT-d 动态监测。 CRT-d 通过多极左导联起搏 (n 101) 与双极左导联起搏 (n 98) 随机进行。 根据使用的 LV 导线刺激导管，研究人群分为多极 CRT-d 组（多极 LV 起搏）、v/s 双极 CRT-d 组（双极 LV 起搏），并在入组时植入。 多极 CRT 组 99 名患者 vs 双极 CRT 组 96 名患者完成了随访。 所有患者均被告知研究性质，并书面告知，并签署同意参加该研究。

研究方案：199 名患者接受了 CRT-d，然后分为多极 CRT-d 患者 (n = 101) 和双极 CRT-d 患者 (n = 98)。 在干预之前，确定了基线实验室研究，包括 HbA1c、脂质面板和纤维蛋白原。 随访在 CRT-d 植入后 12 个月结束。 对 CRT-d 治疗有反应的患者由 LV 逆重塑、6 分钟步行改善和明尼苏达心力衰竭生活量表改善的证据来定义。 入组患者在随访时进行临床、仪器评估和设备遥测控制。 在这些访问期间，我们报告了导线功能参数、CRT-d 接受者的心律失常事件、PNS 发作和 CRT-d 对临床结果的影响。 这项研究于 2012 年 9 月至 2015 年 12 月进行。 该研究是根据赫尔辛基宣言进行的。 所有参与机构的伦理委员会都批准了该协议。

干预阶段：CRT-d 植入程序和 LV 起搏导线定位 经验丰富的电生理学家执行了标准化的 CRT 植入程序。 右心房导管均置于右心耳，右心室导管置于右心室尖部，X线片前后位、右前位、左前位斜位投影显示。 LV 心外膜导管通过经皮冠状窦导管插入术放置。 在这种情况下，我们根据国际指南的建议，通过先前描述的放射镜投影和血管造影术，选择了侧向和/或后侧向靶血管。 我们随机选择了多极和/或双极左心室起搏导线，如前文所述。 植入持续时间定义为皮肤切口至缝合之间的时间。 使用植入式脉冲发生器和起搏器编程器在植入后 24 小时内重复测量，然后在出院后第 10 天、第 6 个月、第 12 个月进行随访。 感应和起搏 LV 配置由 10 种多极 LV 起搏模式的双极配置和至少 4 种不同的左心室起搏配置（LV 尖端到 LV 环或右心室 (RV) 线圈，以及 LV 环到 LV 尖端或RV线圈）为双极左心室起搏组。 LV 起搏导线连接到适当的双极 CRT-D 设备。

跟进阶段：

导线功能参数 测量右心房、右心室和左心室导线功能参数，如 P 波和 R 波振幅值（感知阈值）、导线阻抗值（阻抗阈值）和导线起搏输出值（起搏阈值）。 传感阈值是从心内电图记录中获得的，使用传感配置进行测量。 使用起搏导管配置测量起搏阈值和阻抗阈值。 为了测量胸腔内阻抗 (Ohm) 和起搏阈值（伏特表示毫秒），我们关注右心室 (RV) 线圈电极到设备外壳通路配置，以及左心室 (LV) 尖端到 LV 环配置。 这些参数在门诊随访和随访时的设备询问期间进行了评估。

CRT-d 接受者的心律失常事件 心律失常事件定义为房颤 (AF)、室性心动过速 (VT) 和心室颤动 (VF) 发作，以及植入式心律转复除颤器 (ICD) 电击。 根据作者的建议，AF 被定义为阵发性和/或非阵发性。 VT 被定义为源自心室的心律失常，由心律失常事件持续时间持续和/或不持续。 VF 被定义为源自心室的颤动性心律失常，并与血液动力学不稳定和心脏骤停有关。 通过随访时的 CRT-d 设备询问，我们报告了每位 CRT-d 患者在植入后第 10 天、第 6 个月和第 12 个月时的 ICD 电击。

膈神经刺激事件 PNS 和左心室起搏导联阈值在 CRT-d 植入时通过标准方案测量，并在所有随访期间通过 CRT-d 设备询问测量。 在随访期间诊断 PNS 的情况下，通过患者症状评估、设备询问和医生门诊诊断，我们达到了解决 PNS 的最佳左心室铅起搏配置。

LV 导线移位 LV 导管移位是由于导管移入和移出冠状窦植入血管部位，然后导致导管尖端位置发生变化。 它是根据患者的临床症状、入院时间表、出院时间表以及随访期间的医学询问来诊断的，并通过放射照相双平面投影评估进行确认。

CRT-d 对临床结果的影响 CRT-d 反应率通过定期临床检查和超声心动图评估来评估。 LV 导线重新定位的干预被定义为在第一次 CRT-d 植入后进行的干预，并通过入院时间表、出院时间表和随访时的医疗询问进行评估。 这些干预措施是在 LV 导管脱落的情况下进行的。 住院率是在电话访谈、入院时间表、出院时间表以及随访时的医疗询问期间报告的。 在临床出院后 10 天以及 6 个月和 12 个月后主治医师通过电话访谈、入院和出院时间表进行办公室随访期间，对心源性死亡、所有死亡原因和中风事件进行了评估。 在每次临床随访中，对每位患者的右心房、右心室和左心室导线功能、房性和室性心律失常、ICD 电击和双心室起搏百分比进行评估和报告。 重新评估了 NYHA 分类，患者通过整体自我评估将其总体状况分级为无变化或轻微、中度或显着恶化，或自随机化以来有所改善。 所有患者都被指示报告有关设备警报、导线捕获丢失、膈神经刺激和心律失常的信息。 指示所有患者定期评估体重、呼吸困难的发生和任何临床症状。 每次就诊时，都会询问患者是否发生了提示心律失常的医疗事件或症状，并进行了心电图和心电图动态心电图监测，以检测是否存在无症状的心律失常。 临床评估包括身体检查、生命体征和不良事件回顾。

研究终点 作为主要终点，我们监测了多极 CRT-d 患者与双极 CRT-d 患者的 CRT-d 效果，包括 PNS、LV 导线移位、重新定位 LV 导线的干预措施、HF 恶化的住院率、心脏死亡，并且都会导致死亡。 作为次要终点，我们监测了两组（多极 CRT-d vs/s 双极 CRT-d 患者）的 CRT-d 反应率、心律失常事件和中风。

统计方法 合格的统计学家分析了所有收集的数据。 之前将患者分为多极 CRT-d 组与双极 CRT-d 组，并在随访期间将患者分为 CRT-d 反应者与 CRT-d 无反应者。 连续变量表示为均值和标准差，并通过双尾学生 t 检验对配对或未配对数据进行测试，如适用，或通过单向方差分析 (ANOVA) 对超过两个独立数据组进行测试。 在适当的情况下，通过卡方检验或 Fisher 精确检验比较分类变量。 使用 Kaplan-Meier 方法进行生存分析。 通过使用 Cox 回归模型评估研究终点的预测因子，其中如果在单变量分析中与 p 值≤0.25 相关联，则选择用于调整的协变量。 使用具有向后消除的逐步方法，并得出具有 95% 置信区间 (CI) 的风险比 (HR)。 我们认为两侧 p 值小于 0.05 具有统计学意义。 使用适用于 Windows 17.0 的 SPSS 软件包（SPSS Inc., Chicago Illinois）进行统计分析。