CRT-d multipolar e diabetes

Introdução: O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença em crescimento mundial, com impacto nas funções cardíacas, doenças cardíacas e desfechos. O DM2 pode levar à insuficiência cardíaca (IC) e condicionar a progressão da doença por IC e a resposta aos tratamentos. Em pacientes com IC, a terapia de ressincronização cardíaca com um desfibrilador (CRT-d) é um tratamento bem estabelecido para melhorar os sintomas, a qualidade de vida, a classe NYHA e os resultados clínicos. T2DM pode condicionar a resposta CRT-d. O avanço da tecnologia CRT-d funcionou para reduzir as complicações do implante, os eventos de estimulação do nervo frênico (PNS) e os deslocamentos do cateter do ventrículo esquerdo (LV), e para melhorar a taxa de resposta ao CRT-d e os resultados clínicos. A estimulação multipolar de eletrodos LV representou um dos avanços tecnológicos esperados na tecnologia CRT-d, resultando em uma estimulação CRT-d estável e contínua. A estimulação estável e contínua da CRT-d pode condicionar o prognóstico e a taxa de resposta da CRT-d em pacientes com insuficiência cardíaca. Pelo que sabemos, não há dados que investiguem esses efeitos em uma população de indivíduos com insuficiência cardíaca com DM2. Neste estudo, pacientes com insuficiência cardíaca com DM2 receberam aleatoriamente um CRT-d via eletrodo LV multipolar e/ou um CRT-d via eletrodo LV bipolar. Nesses pacientes, avaliamos, como desfechos primários do estudo, eventos PNS, deslocamentos de eletrodos do VE, intervenções para reposicionamento do VE, mortes cardíacas, todas as causas de morte, eventos de acidente vascular cerebral e hospitalizações por piora da IC. Como desfechos secundários, avaliamos eventos arrítmicos, acidentes vasculares cerebrais e taxa de resposta a CRT-d. A hipótese do nosso estudo foi que, em pacientes cardíacos com insuficiência cardíaca com DM2, a estimulação LV multipolar pode levar a uma redução dos episódios de SNP, deslocamentos dos eletrodos LV e intervenções para reposicionar os eletrodos LV, levando a uma melhora significativa do estado clínico da IC e da taxa de respondedores CRT-d. Esses efeitos induzidos pela estimulação multipolar CRT-d podem reduzir eventos arrítmicos, hospitalizações por agravamento da IC e de mortes cardíacas e todas as causas de morte em pacientes com DM2.

Métodos: De setembro de 2012 a setembro de 2015, realizamos um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado na University of Campania Luigi Vanvitelli, Itália, Universidade Católica do Sagrado Coração, Campobasso, Itália, e John Paul II Research and Care Foundation, Campobasso, Itália. Rastreamos 213 pacientes consecutivos com DM2 com IC crônica estável, classe funcional II ou III da NYHA, bloqueio de ramo esquerdo, redução grave da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE < 35%), ritmo sinusal estável, candidatos a tratamento com TRC-d de acordo com as diretrizes internacionais. Os critérios de exclusão foram: idade <18 ou >75 anos, fração de ejeção >35%, cardioversor desfibrilador implantável (CDI) anterior, TRC-d e/ou implante de marca-passo, ausência de consentimento informado do paciente e qualquer condição que tornasse a sobrevivência de 1 ano improvável. 198 pacientes elegíveis foram incluídos no estudo e receberam um tratamento CRT-d e um monitoramento ambulatorial tradicional de CRT-d. O CRT-d foi submetido aleatoriamente via estimulação de derivação esquerda multipolar (n 101) v/s estimulação de derivação esquerda bipolar (n 98). A população do estudo foi dividida em grupo CRT-d multipolar (estimulação LV multipolar), grupo CRT-d bipolar v/s (estimulação LV bipolar), de acordo com o cateter de estimulação de eletrodo LV usado e implantado no momento da inscrição. 99 pacientes no grupo Multipolar CRT v/s 96 pacientes no grupo Bipolar CRT completaram o acompanhamento. Todos os pacientes foram informados sobre a natureza do estudo e deram seu consentimento informado por escrito e assinado para participar do estudo.

Protocolo do estudo: 199 pacientes receberam um CRT-d, então divididos em pacientes multipolares CRT-d (n 101) e pacientes bipolares CRT-d (n 98). Antes das intervenções, estudos laboratoriais basais, incluindo HbA1c, painel lipídico e fibrinogênio, foram determinados. O seguimento foi concluído 12 meses após o implante de CRT-d. Os pacientes que responderam a um tratamento CRT-d foram definidos pela evidência de remodelação reversa do VE, melhora na caminhada de 6 minutos e melhora na escala Minnesota Living with Heart Failure. Os pacientes inscritos foram acompanhados por avaliação clínica, instrumental e controle telemétrico do dispositivo no acompanhamento. Durante essas visitas, relatamos parâmetros de funcionalidade do eletrodo e eventos arrítmicos em receptores de CRT-d, episódios de PNS e efeito de CRT-d nos resultados clínicos. Este estudo foi realizado de setembro de 2012 a dezembro de 2015. O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque. Os Comitês de Ética de todas as instituições participantes aprovaram o protocolo.

Fase de intervenção: procedimento de implante de CRT-d e posicionamento dos eletrodos de estimulação VE. Eletrofisiologistas experientes realizaram procedimentos de implante de CRT, que foram padronizados. Cateteres atriais direitos foram todos colocados no apêndice atrial direito, cateteres ventriculares direitos no ápice do ventrículo direito, conforme indicado pelas projeções anteroposterior, anterior direita e oblíqua anterior esquerda em imagens radioscópicas. Os cateteres epicárdicos do VE foram colocados por cateterização percutânea do seio coronário. Neste caso optamos, por projeções radioscópicas e angiografia previamente descritas, um vaso alvo lateral e/ou póstero-lateral, de acordo com as recomendações das diretrizes internacionais. Escolhemos aleatoriamente um eletrodo de estimulação do ventrículo esquerdo multipolar e/ou bipolar, conforme descrito anteriormente no texto. A duração da implantação foi definida como o tempo entre a incisão da pele até a sutura. As medições foram repetidas dentro de 24 horas após a implantação usando o gerador de pulso implantado e o programador de marcapasso e, em seguida, 10 dias, 6 meses, 12 meses após a alta no acompanhamento. As configurações LV de detecção e estimulação foram definidas por 10 configurações bipolares para modalidade de estimulação LV multipolar e pelo menos 4 configurações diferentes de estimulação ventricular esquerda (ponta LV para anel LV ou bobina ventricular direita (RV) e anel LV para ponta LV ou bobina RV) para o grupo de estimulação do ventrículo esquerdo bipolar. Os eletrodos de estimulação LV foram conectados a um dispositivo CRT-D bipolar apropriado.

Fase de acompanhamento:

Parâmetros de funcionalidade do eletrodo Os parâmetros de funcionalidade dos eletrodos do átrio direito, ventrículo direito e ventrículo esquerdo foram medidos, como valores de amplitude das ondas P e R (limiares de detecção), valores de impedância do eletrodo (limiares de impedância) e valores de saídas de estimulação do eletrodo (limiares de estimulação). Os valores dos limiares de detecção foram obtidos a partir dos registros dos eletrogramas intracardíacos, medidos usando uma configuração de detecção. Os limiares de estimulação e os valores dos limiares de impedância foram medidos usando configurações de cateter de estimulação. Para medir a impedância intratorácica (Ohm) e os limiares de estimulação (Volt por milissegundos), focamos no eletrodo da bobina do ventrículo direito (RV) para a configuração do caminho do dispositivo e na ponta do ventrículo esquerdo (LV) para a configuração do anel LV. Esses parâmetros foram avaliados durante as visitas de acompanhamento ambulatorial e interrogações do dispositivo no acompanhamento.

Eventos arrítmicos em receptores de CRT-d Eventos arrítmicos foram definidos como episódios de fibrilação atrial (FA), taquicardia ventricular (VT) e fibrilação ventricular (VF) e choques com cardioversor desfibrilador implantável (CDI). A FA foi definida como paroxística e/ou não paroxística de acordo com as sugestões dos autores. A TV foi definida como arritmia originada das câmaras ventriculares, sustentada e/ou não sustentada pela duração do evento arrítmico. A FV foi definida como uma arritmia fibrilante originada nas câmaras ventriculares, associada à instabilidade hemodinâmica e parada cardíaca. Por interrogações de dispositivos CRT-d no acompanhamento, relatamos choques de CDIs para cada paciente CRT-d, no 10º dia, 6º mês e 12º mês após o implante.

Eventos de estimulação do nervo frênico PNS e limiar de eletrodos de estimulação do ventrículo esquerdo foram medidos por um protocolo padrão no implante CRT-d e durante todas as durações de acompanhamento por interrogações de dispositivos CRT-d. Em caso de diagnóstico de PNS durante o acompanhamento, por meio da avaliação dos sintomas do paciente, das interrogações dos dispositivos e do diagnóstico ambulatorial do médico, alcançamos a melhor configuração de estimulação do eletrodo de ventrículo esquerdo para resolver o PNS.

Deslocamentos dos eletrodos LV Os deslocamentos do cateter LV resultaram do movimento do cateter para dentro e para fora do local do vaso de implantação do seio coronário e, em seguida, causando uma alteração na localização da ponta do cateter. Foi diagnosticado pelos sintomas clínicos dos pacientes, horários de internações, horários de alta hospitalar e durante o interrogatório médico nas visitas de acompanhamento, e foi confirmado pela avaliação das projeções radiográficas biplanas.

O efeito da CRT-d nos resultados clínicos A taxa de resposta à CRT-d foi avaliada por exame clínico periódico e avaliação ecocardiográfica. Intervenções para reposicionamento de eletrodos LV foram definidas como intervenções feitas após o primeiro implante de CRT-d e foram avaliadas pelos cronogramas de internações hospitalares, cronogramas de alta hospitalar e interrogatório médico nas visitas de acompanhamento. Essas intervenções foram feitas em caso de deslocamento do cateter do VE. A taxa de hospitalização foi relatada durante entrevistas telefônicas, por horários de internação hospitalar, horários de alta hospitalar e durante interrogatório médico em visitas de acompanhamento. Mortes cardíacas, todas as causas de morte e eventos de AVC foram avaliados durante visitas de acompanhamento ambulatorial 10 dias após a alta clínica e após 6 e 12 meses pelo médico assistente, por entrevista telefônica, internação hospitalar e agendamentos de alta. Em cada acompanhamento clínico, a funcionalidade das derivações atriais direita, ventricular direita e ventricular esquerda, arritmias atriais e ventriculares, choques do CDI e percentual de estimulação biventricular foram avaliados e relatados para cada paciente. A classificação da NYHA foi reavaliada e os pacientes classificaram sua condição geral como inalterada ou leve, moderada ou acentuadamente piorada ou melhorada desde a randomização pela autoavaliação global. Todos os pacientes foram instruídos a relatar sobre os alarmes dos aparelhos, perda de captação do eletrodo, estimulação do nervo frênico e arritmias. Todos os pacientes foram instruídos a avaliar regularmente o peso corporal, a ocorrência de dispneia e qualquer sintoma clínico. Em cada visita, os pacientes foram questionados se ocorreram eventos médicos ou sintomas sugestivos de arritmias cardíacas, e um ECG e um monitoramento de ECG Holter foram realizados para detectar a presença de arritmias assintomáticas. As avaliações clínicas incluíram exame físico, sinais vitais e revisão de eventos adversos.

Desfechos do estudo Como desfechos primários, monitoramos o efeito da CRT-d em pacientes multipolares de TRC-d v/s pacientes bipolares de CRT-d em termos de PNS, deslocamentos de eletrodos LV, intervenções para reposicionar eletrodos LV, taxa de hospitalização por piora da IC, mortes cardíacas , e todos causam mortes. Como desfechos secundários, monitoramos a taxa de respondedores ao CRT-d, eventos arrítmicos e acidentes vasculares cerebrais em ambos os grupos (pacientes multipolares CRT-d v/s bipolares CRT-d).

Métodos estatísticos Um estatístico qualificado analisou todos os dados coletados. Os pacientes foram divididos antes em grupo CRT-d multipolar v/s grupo CRT-d bipolar, e durante as visitas de acompanhamento, e controles em respondedores CRT-d v/s não respondedores CRT-d. As variáveis ​​contínuas foram expressas como médias e desvios padrão e foram testadas pelo teste t de Student bicaudal para dados pareados ou não pareados, conforme apropriado, ou por análise de variância (ANOVA) unidirecional para mais de dois grupos independentes de dados. As variáveis ​​categóricas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado ou exato de Fisher quando apropriado. A análise de sobrevida foi realizada com o uso do método de Kaplan-Meier. Os preditores dos desfechos do estudo foram avaliados usando modelos de regressão de Cox nos quais as covariáveis ​​para o ajuste foram selecionadas se associadas a um valor de p ≤0,25 na análise univariada. Um método passo a passo com eliminação retrógrada foi usado e taxas de risco (HR) com intervalos de confiança de 95% (CI) foram derivadas. Consideramos um valor de p bilateral inferior a 0,05 como estatisticamente significativo. A análise estatística foi realizada usando o pacote de software SPSS para Windows 17.0 (SPSS Inc., Chicago Illinois).