Multipolar CRT-d og diabetes

Introduksjon: Type 2 diabetes mellitus (T2DM) er en verdensomspennende økende sykdom, som påvirker hjertefunksjoner, hjertesykdommer og utfall. T2DM kan føre til hjertesvikt (HF) sykdom og betingende HF-sykdomsprogresjon og respons på behandlinger. Hos HF-pasienter er hjerteresynkroniseringsterapi med defibrillator (CRT-d) en veletablert behandling for å forbedre symptomer, livskvalitet, NYHA-klasse og kliniske resultater. T2DM kan betinge CRT-d-responsen. Fremskrittet av CRT-d-teknologi arbeidet for å redusere implantatkomplikasjoner, phrenic nerve stimulation (PNS) hendelser og venstre ventrikkel (LV) kateter forskyvninger, og for å forbedre CRT-d responders rate og kliniske utfall. Den multipolare LV-avledningsstimuleringen representerte en av de ventede teknologiske fremskritt innen CRT-d-teknologi, resulterte i en stabil og kontinuerlig CRT-d-pacing. Den stabile og kontinuerlige CRT-d-pacingen kan betinge prognosen, og CRT-d-respondere rate hos sviktende hjertepasienter. Så vidt vi vet, er det ikke data som undersøker disse effektene i en populasjon av T2DM-sviktende hjerteindivider. I denne studien mottok T2DM-sviktende hjertepasienter tilfeldig en CRT-d via multipolar LV-ledning og/eller en CRT-d via bipolar LV-ledning. Hos disse pasientene evaluerte vi, som primære studie-endepunkter, PNS-hendelser, LV-ledningsforskyvninger, intervensjoner for LV-reposisjonering, hjertedødsfall, alle årsak til dødsfall, slaghendelser og sykehusinnleggelser for HF-forverring. Som sekundære endepunkter evaluerte vi arytmiske hendelser, slag og CRT-d responders rate. Studiehypotesen vår var at multipolar LV-pacing hos hjertepasienter med T2DM-svikt kan føre til en reduksjon av PNS-episoder, LV-leder forskyvninger og intervensjoner for å reposisjonere LV-avledninger, noe som fører til en betydelig forbedring av den kliniske HF-statusen, og CRT-d responders rate. Disse effektene indusert av multipolar CRT-d pacing kan redusere arytmiske hendelser, sykehusinnleggelser for HF-forverring og hjertedødsfall, og alle forårsake dødsfall hos T2DM-pasienter.

Metoder: Fra september 2012 til september 2015 gjennomførte vi en multisenter, prospektiv, randomisert studie ved University of Campania Luigi Vanvitelli, Italia, Catholic University of Sacred Heart, Campobasso, Italia, og John Paul II Research and Care Foundation, Campobasso, Italia. Vi screenet 213 påfølgende T2DM-pasienter med stabil kronisk HF, NYHA funksjonsklasse II eller III, venstre grenblokk, alvorlig venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjonsreduksjon (LVEF < 35%), stabil sinusrytme, kandidater til å få en CRT-d behandling iht. de internasjonale retningslinjene. Eksklusjonskriterier var: alder <18 eller >75 år, ejeksjonsfraksjon >35 %, tidligere implanterbar cardioverter defibrillator (ICD), CRT-d og/eller pacemakerimplantat, fravær av informert pasientsamtykke og enhver tilstand som ville gjøre overlevelse i 1 år usannsynlig. 198 kvalifiserte pasienter ble inkludert i studien, og fikk en CRT-d-behandling og en tradisjonell CRT-d ambulatorisk overvåking. CRT-d har tilfeldig gjennomgått via multipolar venstre ledningspacing (n 101) v/s bipolar venstre ledningspacing (n 98). Studiepopulasjonen ble delt inn i multipolar CRT-d-gruppe (multipolar LV-pacing), v/s Bipolar CRT-d-gruppe (bipolar LV-pacing), i henhold til LV-elektrodestimuleringskateteret som ble brukt, og implantert ved registrering. 99 pasienter i multipolar CRT-gruppe v/s 96 pasienter i bipolar CRT-gruppen fullførte oppfølgingen. Alle pasienter ble informert om studiens karakter, og ga sitt skriftlige informerte og signerte samtykke til å delta i studien.

Studieprotokoll: 199 pasienter fikk en CRT-d, deretter fordelt på multipolare CRT-d pasienter (n 101), og bipolare CRT-d pasienter (n 98). Før intervensjoner ble baseline laboratoriestudier, inkludert HbA1c, lipidpanel og fibrinogen, bestemt. Oppfølgingen ble avsluttet 12 måneder etter CRT-d-implantasjon. Pasienter som responderte på en CRT-d-behandling ble definert av bevis på LV omvendt remodellering, 6 minutters gange forbedring og Minnesota Living with Heart Failure-skalaforbedring. Registrerte pasienter ble fulgt av klinisk, instrumentell vurdering og enhetstelemetrisk kontroll ved oppfølging. Under disse besøkene rapporterte vi hovedfunksjonsparametere og arytmiske hendelser hos CRT-d-mottakere, PNS-episoder og CRT-d-effekt på kliniske utfall. Denne studien ble utført fra september 2012 til desember 2015. Studien ble utført i samsvar med Helsinki-erklæringen. Etikkkomiteene til alle deltakende institusjoner godkjente protokollen.

Intervensjonsfase: CRT-d implantatprosedyre og plassering av LV pacing-elektroder Erfarne elektrofysiologer utførte CRT-implantatprosedyrer som var standardiserte. Høyre atriale katetre ble alle plassert i høyre atrie vedheng, høyre ventrikkelkateter i høyre ventrikkel apex, som indikert av antero-posterior, høyre fremre og venstre fremre skrå projeksjoner ved radioskopisk avbildning. LV epikardiale katetre ble plassert ved perkutan koronar sinus kateterisering. I dette tilfellet har vi valgt, ved tidligere beskrevne radioskopiske projeksjoner og angiografi, et lateralt og/eller posterior-lateralt målkar, i henhold til internasjonale retningslinjer. Vi valgte tilfeldig en multipolar og/eller en bipolar venstre ventrikkel pacing-ledning, som beskrevet tidligere i teksten. Varighet av implantasjon ble definert som tiden mellom hudinnsnitt og frem til sutur. Målinger ble gjentatt innen 24 timer etter implantasjon ved bruk av den implanterte pulsgeneratoren og pacemakerprogrammereren, og deretter 10. dager, 6. måned, 12. måned etter utskrivning ved oppfølging. Sensing- og pacing-LV-konfigurasjonene ble definert av 10 bipolare konfigurasjoner for multipolar LV-pacingmodalitet, og minst 4 forskjellige venstre ventrikkel-pacingkonfigurasjoner (LV-spiss til enten LV-ring eller høyre ventrikkel (RV)-spole, og LV-ring til enten LV-tupp eller RV-spole) for den bipolare venstre ventrikkel-pacinggruppen. LV-stimuleringsledninger ble koblet til en passende bipolar CRT-D-enhet.

Oppfølgingsfase:

Avledningsfunksjonalitetsparametere Høyre atrium, høyre ventrikkel og venstre ventrikkel elektrodefunksjonalitetsparametere ble målt, som P- og R-bølgeamplitudeverdier (følingsterskler), elektrodeimpedansverdier (impedansterskler) og elektrodestimuleringsutgangsverdier (stimuleringsterskler). Sensingsterskelverdiene ble hentet fra intrakardiale elektrogramregistreringer, målt ved bruk av en sensingkonfigurasjon. Pacingterskelverdiene og impedansterskelverdiene ble målt ved bruk av pacingkateterkonfigurasjoner. For å måle intra thorax impedans (Ohm) og pacingterskler (Volt i millisekunder), fokuserte vi på konfigurasjonen av spoleelektroden fra høyre ventrikkel (RV) til enhetshusbane, og på konfigurasjonen av venstre ventrikkel (LV) spissen til LV-ring. Disse parametrene ble evaluert under ambulerende oppfølgingsbesøk og enhetsavhør ved oppfølging.

Arytmiske hendelser hos CRT-d-mottakere Arytmiske hendelser ble definert som atrieflimmer (AF), ventrikkeltakykardi (VT), og ventrikkelflimmer (VF) episoder og implanterbare kardioverter defibrillator (ICD) sjokk. AF ble definert som paroksysmal og/eller ikke paroksysmal i henhold til forfatternes forslag. VT ble definert som arytmi som stammer fra ventrikkelkamre, vedvarende og/eller ikke opprettholdt av arytmisk hendelsesvarighet. VF ble definert som en fibrillerende arytmi som stammer fra ventrikkelkamre, og assosiert med hemodynamisk ustabilitet og hjertestans. Ved avhør av CRT-d-enheter ved oppfølging rapporterte vi ICD-sjokk for hver CRT-d-pasient, på 10. dager, 6. måned og 12. måned etter implantasjon.

Freniske nervestimuleringshendelser PNS og venstre ventrikkels pacing-avledningsterskel ble målt med en standardprotokoll ved CRT-d-implantat, og under alle oppfølgingsvarighetene ved CRT-d-enhetsavhør. Ved PNS-diagnose under oppfølging, ved vurdering av pasientsymptomer, avhør av enheter og ambulatorisk diagnose av lege, nådde vi den beste konfigurasjonen for venstre ventrikkel-avledningsstimulering for å løse PNS.

LV-ledninger forskyvninger LV-kateter forskyvninger forårsaket av bevegelse av kateteret inn og ut av koronar sinus-implantasjonskarstedet, og deretter forårsaker en endring i kateterspissens plassering. Det ble diagnostisert av pasientens kliniske symptomer, sykehusinnleggelsesplaner, sykehusutskrivningsplaner og under medisinske avhør ved oppfølgingsbesøk, og ble bekreftet av radiografisk vurdering av biplanprojeksjoner.

CRT-d-effekt på kliniske utfall CRT-d-responderfrekvensen ble evaluert ved periodisk klinisk undersøkelse og ekkokardiografivurdering. Intervensjoner for reposisjonering av LV-ledning ble definert som intervensjoner utført etter det første CRT-d-implantatet, og ble evaluert av sykehusinnleggelsesplaner, sykehusutskrivningsplaner og medisinske avhør ved oppfølgingsbesøk. Disse intervensjonene ble gjort i tilfelle LV-kateter løsnet. Sykehusinnleggelsesraten ble rapportert under telefonintervjuer, ved sykehusinnleggelsesplaner, sykehusutskrivningsplaner og under medisinske avhør ved oppfølgingsbesøk. Hjertedødsfall, alle dødsårsaker og slaghendelser ble evaluert under kontoroppfølgingsbesøk 10 dager etter klinisk utskrivning, og etter 6. og 12. måned av behandlende lege, ved telefonintervju, sykehusinnleggelse og utskrivningsplaner. Ved hver klinisk oppfølging ble funksjonalitet av avledninger til høyre atrie, høyre ventrikkel og venstre ventrikkel, atrie- og ventrikulære arytmier, ICD-sjokk og biventrikulær pacingprosent evaluert og rapportert for hver pasient. NYHA-klassifiseringen ble revurdert, og pasientene vurderte sin generelle tilstand som uendret eller lett, moderat eller markert forverret, eller forbedret siden randomisering ved global egenvurdering. Alle pasienter ble bedt om å rapportere om enhetsalarmer, tap av blyfangst, stimulering av frenisk nerve og arytmier. Alle pasienter ble regelmessig instruert om å vurdere kroppsvekt, forekomst av dyspné og eventuelle kliniske symptomer. Ved hvert besøk ble pasientene spurt om det oppstod medisinske hendelser eller symptomer som tydet på hjertearytmier, og et EKG og en EKG Holter-overvåking ble begge utført for å oppdage tilstedeværelsen av asymptomatiske arytmier. Kliniske evalueringer inkluderte fysisk undersøkelse, vitale tegn og gjennomgang av uønskede hendelser.

Studiens endepunkter Som primære endepunkter overvåket vi CRT-d-effekten hos multipolare CRT-d-pasienter v/s bipolare CRT-d-pasienter når det gjelder PNS, LV-leder forskyvninger, intervensjoner for å omplassere LV-ledninger, sykehusinnleggelsesrate for HF-forverring, hjertedødsfall , og alle forårsaker dødsfall. Som sekundære endepunkter overvåket vi CRT-d responders rate, arytmiske hendelser og slag i begge grupper (multipolar CRT-d v/s bipolare CRT-d pasienter).

Statistiske metoder En kvalifisert statistiker analyserte alle innsamlede data. Pasientene ble delt før i multipolar CRT-d gruppe v/s bipolar CRT-d gruppe, og under oppfølgingsbesøk, og kontroller i CRT-d respondere v/s CRT-d non-responders. Kontinuerlige variabler ble uttrykt som gjennomsnitt og standardavvik, og ble testet ved to-halet Student t-test for sammenkoblede eller uparrede data, etter behov, eller ved enveis variansanalyse (ANOVA) for mer enn to uavhengige grupper av data. De kategoriske variablene ble sammenlignet med kjikvadrat eller Fisher eksakt test der det var hensiktsmessig. Overlevelsesanalyse ble utført ved bruk av Kaplan-Meier metoden. Prediktorer for studiens endepunkter ble evaluert ved å bruke Cox-regresjonsmodeller der kovariater for justeringen ble valgt hvis assosiert med en p-verdi ≤0,25 ved univariat analyse. En trinnvis metode med bakover eliminering ble brukt og fareforhold (HR) med 95 % konfidensintervall (CI) ble utledet. Vi betraktet en tosidig p-verdi på mindre enn 0,05 som statistisk signifikant. Den statistiske analysen ble utført ved bruk av SPSS-programvarepakken for Windows 17.0 (SPSS Inc., Chicago Illinois).