TRC-d multipolar y diabetes

Introducción: La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad en aumento en todo el mundo, que afecta las funciones cardíacas, las enfermedades cardíacas y los resultados. La DM2 puede provocar insuficiencia cardíaca (IC) y condicionar la progresión de la IC y la respuesta a los tratamientos. En pacientes con IC, la terapia de resincronización cardíaca con un desfibrilador (CRT-d) es un tratamiento bien establecido para mejorar los síntomas, la calidad de vida, la clase NYHA y los resultados clínicos. T2DM puede condicionar la respuesta CRT-d. El avance de la tecnología CRT-d funcionó para reducir las complicaciones del implante, los eventos de estimulación del nervio frénico (PNS) y los desalojos del catéter del ventrículo izquierdo (LV), y para mejorar la tasa de respuesta de CRT-d y los resultados clínicos. La estimulación multipolar del cable VI representó uno de los avances tecnológicos esperados en la tecnología TRC-d, y dio como resultado una estimulación TRC-d estable y continua. La estimulación estable y continua de la TRC-d puede condicionar el pronóstico y la tasa de respondedores de la TRC-d en pacientes con insuficiencia cardiaca. Hasta donde sabemos, no hay datos que investiguen estos efectos en una población de sujetos con problemas cardíacos con DMT2. En este estudio, los pacientes con insuficiencia cardiaca con DMT2 recibieron aleatoriamente un TRC-d mediante un cable VI multipolar y/o un TRC-d mediante un cable VI bipolar. En estos pacientes, evaluamos, como criterios de valoración principales del estudio, los eventos del SNP, los desprendimientos de cables del VI, las intervenciones para el reposicionamiento del VI, las muertes cardíacas, las muertes por todas las causas, los eventos de accidente cerebrovascular y las hospitalizaciones por empeoramiento de la IC. Como criterios de valoración secundarios, evaluamos los eventos arrítmicos, los accidentes cerebrovasculares y la tasa de respuesta a la TRC-d. La hipótesis de nuestro estudio fue que, en pacientes con DMT2 con insuficiencia cardiaca, la estimulación multipolar del VI puede conducir a una reducción de los episodios del SNP, el desprendimiento de los cables del VI y las intervenciones para reposicionar los cables del VI, lo que lleva a una mejora significativa del estado clínico de la IC y de la Tasa de respondedores CRT-d. Estos efectos inducidos por la estimulación multipolar CRT-d pueden reducir los eventos arrítmicos, las hospitalizaciones por empeoramiento de la IC y las muertes cardíacas y todas las causas de muerte en pacientes con DM2.

Métodos: De septiembre de 2012 a septiembre de 2015 llevamos a cabo un estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorizado en la Universidad de Campania Luigi Vanvitelli, Italia, la Universidad Católica del Sagrado Corazón, Campobasso, Italia, y la Fundación de Investigación y Atención Juan Pablo II, Campobasso, Italia. Cribamos a 213 pacientes consecutivos con DM2 con IC crónica estable, clase funcional II o III de la NYHA, bloqueo de rama izquierda, reducción severa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI < 35%), ritmo sinusal estable, candidatos a recibir un tratamiento con TRC-d según las directrices internacionales. Los criterios de exclusión fueron: edad <18 o >75 años, fracción de eyección >35%, desfibrilador cardioversor implantable (DCI) previo, implante de TRC-d y/o marcapasos, ausencia de consentimiento informado del paciente y cualquier condición que dificultara la supervivencia de 1 año improbable. Se incluyeron en el estudio 198 pacientes elegibles que recibieron un tratamiento con CRT-d y un control ambulatorio tradicional con CRT-d. El CRT-d se ha sometido aleatoriamente a través de estimulación del cable izquierdo multipolar (n 101) v/s estimulación del cable izquierdo bipolar (n 98). La población del estudio se dividió en grupo TRC-d multipolar (estimulación multipolar del VI), v/s grupo TRC-d bipolar (estimulación del VI bipolar), según el catéter de estimulación del cable del VI utilizado e implantado en el momento de la inscripción. 99 pacientes en el grupo de TRC multipolar v/s 96 pacientes en el grupo de TRC bipolar completaron el seguimiento. Todos los pacientes fueron informados sobre la naturaleza del estudio y dieron su consentimiento informado por escrito y firmado para participar en el estudio.

Protocolo de estudio: 199 pacientes recibieron un CRT-d, luego se dividieron en pacientes multipolares CRT-d (n 101) y pacientes bipolares CRT-d (n 98). Antes de las intervenciones, se determinaron los estudios de laboratorio de referencia, incluidos HbA1c, panel de lípidos y fibrinógeno. El seguimiento se concluyó a los 12 meses del implante de TRC-d. Los pacientes que respondieron a un tratamiento con CRT-d se definieron por la evidencia de remodelado inverso del VI, la mejora de la caminata de 6 minutos y la mejora de la escala de vida con insuficiencia cardíaca de Minnesota. Los pacientes inscritos fueron seguidos mediante evaluación clínica e instrumental y control telemétrico del dispositivo durante el seguimiento. Durante estas visitas, informamos los parámetros de funcionalidad del cable y los eventos arrítmicos en los receptores de TRC-d, los episodios de SNP y el efecto de la TRC-d en los resultados clínicos. Este estudio se realizó entre septiembre de 2012 y diciembre de 2015. El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Los Comités de Ética de todas las instituciones participantes aprobaron el protocolo.

Fase de intervención: procedimiento de implante de TRC-d y posicionamiento de los cables de estimulación del VI Electrofisiólogos experimentados realizaron procedimientos de implante de TRC, que fueron estandarizados. Todos los catéteres de la aurícula derecha se colocaron en la orejuela de la aurícula derecha, los catéteres del ventrículo derecho en el vértice del ventrículo derecho, según lo indicado por las proyecciones de las vistas anteroposterior, anterior derecha y oblicua anterior izquierda en las imágenes radioscópicas. Se colocaron catéteres epicárdicos del VI mediante cateterismo percutáneo del seno coronario. En este caso hemos elegido, mediante proyecciones radioscópicas y angiografías descritas anteriormente, un vaso diana lateral y/o posterolateral, de acuerdo con las recomendaciones de las guías internacionales. Elegimos aleatoriamente un cable de estimulación del ventrículo izquierdo multipolar y/o bipolar, como se describe anteriormente en el texto. La duración de la implantación se definió como el tiempo entre la incisión de la piel hasta la sutura. Las mediciones se repitieron dentro de las 24 horas posteriores a la implantación utilizando el generador de impulsos implantado y el programador de marcapasos, y luego 10 días, 6 meses, 12 meses después del alta en el seguimiento. Las configuraciones de detección y estimulación del VI se definieron mediante 10 configuraciones bipolares para la modalidad de estimulación multipolar del VI y al menos 4 configuraciones diferentes de estimulación del ventrículo izquierdo (punta del VI al anillo del VI o bobina del ventrículo derecho (VD), y anillo del VI a la punta del VI o bobina VD) para el grupo de estimulación bipolar del ventrículo izquierdo. Los cables de estimulación del VI se conectaron a un dispositivo TRC-D bipolar apropiado.

Fase de seguimiento:

Parámetros de funcionalidad del cable Se midieron los parámetros de funcionalidad de los cables de la aurícula derecha, el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo, como valores de amplitud de ondas P y R (umbrales de detección), valores de impedancias del cable (umbrales de impedancia) y valores de salidas de estimulación del cable (umbrales de estimulación). Los valores de los umbrales de detección se obtuvieron de los registros de electrogramas intracardíacos, medidos utilizando una configuración de detección. Los umbrales de estimulación y los valores de los umbrales de impedancia se midieron utilizando configuraciones de catéter de estimulación. Para medir la impedancia intratorácica (ohmios) y los umbrales de estimulación (voltios por milisegundos), nos enfocamos en la configuración de la vía del electrodo de la bobina del ventrículo derecho (VD) a la caja del dispositivo, y en la configuración de la punta del ventrículo izquierdo (VI) al anillo del VI. Estos parámetros se evaluaron durante las visitas de seguimiento ambulatorias y los interrogatorios del dispositivo durante el seguimiento.

Eventos arrítmicos en receptores de TRC-d Los eventos arrítmicos se definieron como episodios de fibrilación auricular (FA), taquicardia ventricular (TV) y fibrilación ventricular (FV) y descargas del desfibrilador cardioversor implantable (DCI). La FA se definió como paroxística y/o no paroxística según las sugerencias de los autores. La TV se definió como arritmia originada en las cámaras ventriculares, sostenida y/o no sostenida por la duración del evento arrítmico. La FV se definió como una arritmia fibrilante originada en las cámaras ventriculares, asociada a inestabilidad hemodinámica y paro cardíaco. Mediante interrogatorios de dispositivos CRT-d en el seguimiento, informamos descargas de ICD para cada paciente CRT-d, a los 10 días, 6 meses y 12 meses después de la implantación.

Los eventos de estimulación del nervio frénico PNS y el umbral de los cables de estimulación del ventrículo izquierdo se midieron mediante un protocolo estándar en el implante CRT-d, y durante todas las duraciones de seguimiento mediante interrogaciones de dispositivos CRT-d. En caso de diagnóstico de SNP durante el seguimiento, mediante la evaluación de los síntomas de los pacientes, los interrogatorios de los dispositivos y el diagnóstico ambulatorio del médico, alcanzamos la mejor configuración de estimulación del cable del ventrículo izquierdo para resolver el SNP.

Desprendimientos de cables del LV Los desprendimientos del catéter del LV fueron el resultado del movimiento del catéter dentro y fuera del sitio del vaso de implantación del seno coronario, y luego causaron un cambio en la ubicación de la punta del catéter. Fue diagnosticada por los síntomas clínicos de los pacientes, los horarios de ingreso hospitalario, los horarios de alta hospitalaria y durante el interrogatorio médico en las visitas de seguimiento, y se confirmó mediante la evaluación de las proyecciones radiográficas en biplano.

El efecto de la TRC-d en los resultados clínicos La tasa de respondedores de la TRC-d se evaluó mediante un examen clínico periódico y una evaluación ecocardiográfica. Las intervenciones para el reposicionamiento del cable del VI se definieron como intervenciones realizadas después del primer implante de TRC-d y se evaluaron según los horarios de ingreso al hospital, los horarios de alta hospitalaria y el interrogatorio médico en las visitas de seguimiento. Estas intervenciones se realizaron en caso de desprendimientos de catéteres del VI. La tasa de hospitalización se informó durante las entrevistas telefónicas, los horarios de admisión al hospital, los horarios de alta hospitalaria y durante el interrogatorio médico en las visitas de seguimiento. Las muertes cardíacas, todas las causas de muerte y los eventos de accidente cerebrovascular se evaluaron durante las visitas de seguimiento en el consultorio 10 días después del alta clínica y después de los meses 6 y 12 por el médico tratante, mediante entrevista telefónica, ingresos hospitalarios y horarios de alta. En cada seguimiento clínico, se evaluaron e informaron para cada paciente la funcionalidad de los cables de la aurícula derecha, el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo, las arritmias auriculares y ventriculares, las descargas del DAI y el porcentaje de estimulación biventricular. Se reevaluó la clasificación de la NYHA y los pacientes calificaron su estado general como sin cambios o con un empeoramiento leve, moderado o marcado o mejorado desde la aleatorización mediante una autoevaluación global. Se instruyó a todos los pacientes para que informaran sobre las alarmas de los dispositivos, la pérdida de captura de cables, la estimulación del nervio frénico y las arritmias. Todos los pacientes fueron instruidos regularmente para evaluar el peso corporal, la aparición de disnea y cualquier síntoma clínico. En cada visita se preguntó a los pacientes si ocurrieron eventos médicos o síntomas sugestivos de arritmias cardíacas, y se les realizó un ECG y un Holter ECG para detectar la presencia de arritmias asintomáticas. Las evaluaciones clínicas incluyeron examen físico, signos vitales y revisión de eventos adversos.

Criterios de valoración del estudio Como criterios de valoración primarios, monitorizamos el efecto de la TRC-d en pacientes multipolares con TRC-d frente a pacientes bipolares con TRC-d en términos de SNP, desprendimiento de cables del VI, intervenciones para reposicionar los cables del VI, tasa de hospitalización por empeoramiento de la IC, muertes cardíacas , y todas las causas de muerte. Como criterios de valoración secundarios, monitoreamos la tasa de respondedores a la TRC-d, los eventos arrítmicos y los accidentes cerebrovasculares en ambos grupos (pacientes con TRC-d multipolar v/s pacientes con TRC-d bipolar).

Métodos estadísticos Un estadístico calificado analizó todos los datos recopilados. Los pacientes se dividieron antes en grupo TRC-d multipolar v/s grupo TRC-d bipolar, y durante las visitas de seguimiento y controles en respondedores TRC-d v/s no respondedores TRC-d. Las variables continuas se expresaron como medias y desviaciones estándar, y se probaron mediante la prueba t de Student de dos colas para datos apareados o no apareados, según corresponda, o mediante análisis de varianza (ANOVA) de una vía para más de dos grupos independientes de datos. Las variables categóricas se compararon mediante chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher cuando correspondía. El análisis de supervivencia se realizó con el uso del método de Kaplan-Meier. Los predictores de los criterios de valoración del estudio se evaluaron mediante el uso de modelos de regresión de Cox en los que se seleccionaron las covariables para el ajuste si se asociaban con un valor de p ≤0,25 en el análisis univariante. Se utilizó un método gradual con eliminación hacia atrás y se derivaron las razones de riesgo (HR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p bilateral inferior a 0,05. El análisis estadístico se realizó con el paquete de software SPSS para Windows 17.0 (SPSS Inc., Chicago Illinois).