Multipolaarinen CRT-d ja diabetes

Johdanto: Tyypin 2 diabetes mellitus (T2DM) on maailmanlaajuisesti lisääntyvä sairaus, joka vaikuttaa sydämen toimintaan ja sydänsairauksiin ja tuloksiin. T2DM voi johtaa sydämen vajaatoimintaan (HF) ja HF-taudin etenemiseen ja hoitovasteeseen. HF-potilailla sydämen uudelleensynkronointihoito defibrillaattorilla (CRT-d) on vakiintunut hoitomuoto, joka parantaa oireita, elämänlaatua, NYHA-luokkaa ja kliinisiä tuloksia. T2DM voi vaikuttaa CRT-d-vasteeseen. CRT-d-teknologian edistyminen auttoi vähentämään implantin komplikaatioita, frenisen hermostimulaatiota (PNS) ja vasemman kammion (LV) katetrin irtoamista sekä parantamaan CRT-d-vastaajien määrää ja kliinisiä tuloksia. Moninapainen LV-kytkentätahdistus oli yksi CRT-d-tekniikan odotetuista teknologisista edistysaskeleista, mikä johti vakaaseen ja jatkuvaan CRT-d-tahdistukseen. Vakaa ja jatkuva CRT-d-tahdistus voi vaikuttaa ennusteeseen ja CRT-d-vastaajien määrään vajaatoimintapotilailla. Tietojemme mukaan ei ole olemassa tietoja, jotka tutkisivat näitä vaikutuksia T2DM-sydämen vajaatoimintapotilaiden populaatiossa. Tässä tutkimuksessa T2DM-sydänpotilaat saivat satunnaisesti CRT-d:n multipolaarisen LV-johdon kautta ja/tai CRT-d:n bipolaarisen LV-johdon kautta. Näillä potilailla arvioimme ensisijaisina tutkimuksen päätepisteinä PNS-tapahtumia, LV-johtojen irtoamista, interventioita LV:n uudelleensijoittamiseen, sydänkuolemia, kaikista syistä aiheutuvia kuolemia, aivohalvaustapahtumia ja sairaalahoitoja sydämen vajaatoiminnan pahenemisen vuoksi. Toissijaisina päätepisteinä arvioimme rytmihäiriötapahtumia, aivohalvauksia ja CRT-d-vastaajien määrää. Tutkimushypoteesimme oli, että T2DM-sydänpotilailla, joilla on vajaatoiminta, multipolaarinen LV-tahdistus voi vähentää PNS-jaksoja, LV-johtojen siirtymiä ja interventioita LV-johtimien uudelleen sijoittamiseen, mikä johtaa HF:n kliinisen tilan merkittävään paranemiseen. CRT-d-vastaajien määrä. Nämä multipolaarisen CRT-d- tahdistuksen aiheuttamat vaikutukset voivat vähentää rytmihäiriötapahtumia, sairaalahoitoa HF:n pahenemisen vuoksi ja sydänkuolemia, ja kaikki aiheuttavat kuolemia T2DM-potilailla.

Menetelmät: Syyskuusta 2012 syyskuuhun 2015 suoritimme monikeskuksen, prospektiivisen, satunnaistetun tutkimuksen Campanian yliopistossa Luigi Vanvitellissa, Italiassa, Catholic University of Sacred Heartissa, Campobassossa, Italiassa ja Johannes Paavali II:n tutkimus- ja hoitosäätiössä Campobassossa, Italiassa. Seuloimme 213 peräkkäistä T2DM-potilasta, joilla oli stabiili krooninen HF, NYHA-toiminnallinen luokka II tai III, vasemman nipun haarakatkos, vakava vasemman kammion ejektiofraktion väheneminen (LVEF < 35 %), vakaa sinusrytmi, ehdokkaita CRT-d-hoitoon kansainvälisiä ohjeita. Poissulkemiskriteerit olivat: ikä < 18 tai > 75 vuotta, ejektiofraktio > 35%, edellinen implantoitava kardiovertteridefibrillaattori (ICD), CRT-d- ja/tai sydämentahdistimen implantti, tietoisen potilaan suostumuksen puuttuminen ja kaikki sairaudet, jotka tekisivät selviytymisestä 1 vuosi epätodennäköistä. Tutkimukseen osallistui 198 kelvollista potilasta, jotka saivat CRT-d-hoidon ja perinteisen CRT-d-ambulatorisen seurannan. CRT-d on satunnaisesti käynyt läpi moninapaisen vasemman johdin tahdistuksen (n 101) v/s bipolaarisen vasemman johdin tahdistuksen (n 98). Tutkimuspopulaatio jaettiin Multipolaariseen CRT-d-ryhmään (moninapainen LV-tahdistus), v/s-bipolaariseen CRT-d-ryhmään (bipolaarinen LV-tahdistus) käytetyn LV-lyijystimulaatiokatetrin mukaan ja implantoitiin ilmoittautumisen yhteydessä. 99 potilasta monisuuntaisessa CRT-ryhmässä v/s. 96 potilasta kaksisuuntaisen CRT-ryhmän ryhmässä suoritti seurannan. Kaikille potilaille kerrottiin tutkimuksen luonteesta ja he antoivat kirjallisen tietoisen ja allekirjoitetun suostumuksensa osallistua tutkimukseen.

Tutkimusprotokolla: 199 potilasta sai CRT-d, ja jaettiin sitten multipolaarisiin CRT-d-potilaisiin (n 101) ja kaksisuuntaiseen CRT-d-potilaisiin (n 98). Ennen interventioita määritettiin perustason laboratoriotutkimukset, mukaan lukien HbA1c, lipidipaneeli ja fibrinogeeni. Seuranta päättyi 12 kuukauden kuluttua CRT-d-implantaatiosta. CRT-d-hoitoon reagoineet potilaat määriteltiin todisteiden perusteella LV:n käänteisestä uudelleenmuodostuksesta, 6 minuutin kävelyn paranemisesta ja Minnesota Living with Heart Failure -asteikon paranemisesta. Ilmoittautuneita potilaita seurattiin kliinisen, instrumentaalisen arvioinnin ja laitteen telemetrisen valvonnan jälkeen seurannassa. Näiden käyntien aikana raportoimme lyijyn toiminnallisista parametreista ja rytmihäiriötapahtumista CRT-d-vastaanottajilla, PNS-jaksoista ja CRT-d-vaikutuksista kliinisiin tuloksiin. Tämä tutkimus tehtiin syyskuusta 2012 joulukuuhun 2015. Tutkimus tehtiin Helsingin julistuksen mukaisesti. Kaikkien osallistuvien laitosten eettiset toimikunnat hyväksyivät pöytäkirjan.

Interventiovaihe: CRT-d-implanttimenettely ja LV-tahdistusjohtojen paikannus Kokeneet sähköfysiologit suorittivat CRT-implanttitoimenpiteet, jotka oli standardoitu. Oikean eteisen katetrit sijoitettiin kaikki oikean eteisen lisäkkeeseen, oikean kammion katetrit oikean kammion kärkeen, kuten radioskooppisen kuvantamisen antero-posterior, oikea anterior ja vasen anteriorinen vino näkymä osoittavat. LV-epikardiaaliset katetrit asetettiin perkutaanisella sepelvaltimon sinuskatetroilla. Tässä tapauksessa olemme valinneet aiemmin kuvatuilla radioskooppisilla projektioilla ja angiografialla lateraalisen ja/tai posterior-lateral-kohdesuoneen kansainvälisten ohjesuositusten mukaisesti. Valitsimme satunnaisesti moninapaisen ja/tai bipolaarisen vasemman kammion tahdistusjohdon, kuten tekstissä aiemmin on kuvattu. Implantaation kesto määriteltiin ajaksi ihon viillosta ompeleeseen. Mittaukset toistettiin 24 tunnin sisällä implantoinnista käyttämällä implantoitua pulssigeneraattoria ja tahdistimen ohjelmointilaitetta, ja sitten 10. päivä, 6. kuukausi, 12. kuukausi kotiutuksen jälkeen seurannassa. Tunnistus- ja tahdistus LV-konfiguraatiot määritettiin 10 bipolaarisen konfiguraation avulla moninapaista LV-tahdistusmoodia varten ja vähintään 4 erilaisella vasemman kammion tahdistuskonfiguraatiolla (LV-kärki joko LV-renkaaseen tai oikean kammion (RV) kierukkaan ja LV-rengas joko LV-kärkeen tai RV-kela) vasemman kammion kaksisuuntaista tahdistusryhmää varten. LV-tahdistusjohdot liitettiin sopivaan bipolaariseen CRT-D-laitteeseen.

Seurantavaihe:

Johdon toimintaparametrit Oikean eteisen, oikean kammion ja vasemman kammion johtojen toimintaparametrit mitattiin P- ja R-aallon amplitudiarvoina (tunnistuskynnykset), johtimen impedanssien arvoina (impedanssikynnykset) ja lyijyn tahdistuksen lähtöarvoina (tahdistuskynnykset). Tunnistuskynnysarvot saatiin sydämensisäisistä elektrogrammeista, mitattuna käyttämällä tunnistuskonfiguraatiota. Tahdistuskynnykset ja impedanssikynnysten arvot mitattiin käyttämällä tahdistuskatetrikonfiguraatioita. Mittaaksemme rintakehän sisäisen impedanssin (Ohm) ja tahdistuskynnysten (voltti millisekunteina) keskityimme oikean kammion (RV) kelaelektrodin ja laitteen kotelon väliseen konfiguraatioon ja vasemman kammion kärjen (LV) kärjen ja LV-renkaan konfiguraatioon. Nämä parametrit arvioitiin ambulatoristen seurantakäyntien aikana ja laitekyselyiden aikana seurannan yhteydessä.

Rytmihäiriöt CRT-d-vastaanottajilla Rytmihäiriöt määriteltiin eteisvärinä (AF), kammiotakykardia (VT) ja kammiovärinä (VF) ja implantoitava kardiovertteridefibrillaattori (ICD). AF määriteltiin tekijöiden ehdotusten mukaan kohtaukselliseksi ja/tai ei kohtaukseksi. VT määriteltiin rytmihäiriöksi, joka oli peräisin kammiokammioista ja joka oli jatkuvaa ja/tai ei jatku rytmitapahtuman keston vuoksi. VF määriteltiin kammiokammioista peräisin olevaksi fibrilloivaksi rytmihäiriöksi, joka liittyy hemodynaamiseen epävakauteen ja sydämenpysähdykseen. CRT-d-laitteiden kyselyillä seurannan yhteydessä raportoimme ICD-shokit jokaiselle CRT-d-potilaalle 10. päivänä, 6. kuukaudessa ja 12. kuukaudessa implantaation jälkeen.

Frenisen hermostimulaatiotapahtumat PNS- ja vasemman kammion tahdistusjohtojen kynnys mitattiin standardiprotokollalla CRT-d-istutteessa ja kaikkien seurantajaksojen aikana CRT-d-laitteiden kyselyillä. PNS-diagnoosissa seurannan aikana, potilaiden oireiden arvioinnin, laitteiden kuulustelujen ja lääkärin ambulatorisen diagnoosin perusteella, saavutimme parhaan vasemman kammion tahdistuskonfiguraation PNS:n ratkaisemiseksi.

LV johtaa irtoamiin LV-katetrin siirtymät, jotka johtuivat katetrin liikkumisesta sepelvaltimoontelo-implantaatiokohtaan ja sieltä ulos, ja aiheuttavat sitten muutoksen katetrin kärjen sijainnissa. Se diagnosoitiin potilaiden kliinisistä oireista, sairaalahoitoaikatauluista, sairaalasta lähtöaikatauluista ja lääkärin kuulustelujen aikana seurantakäynneillä, ja se vahvistettiin radiografisella kaksitasoprojektioarviolla.

CRT-d:n vaikutus kliinisiin tuloksiin CRT-d-vasteen saaneiden määrä arvioitiin säännöllisellä kliinisellä tutkimuksella ja kaikukardiografialla. Interventiot LV-johdon uudelleenasemointiin määriteltiin interventioiksi, jotka tehtiin ensimmäisen CRT-d-implanttien jälkeen, ja ne arvioitiin sairaalan vastaanottoaikataulujen, sairaalan kotiutusaikataulujen ja lääketieteellisten kuulustelujen perusteella seurantakäynneillä. Nämä interventiot tehtiin LV-katetrin irtoamisen tapauksessa. Sairaalaan joutumisesta ilmoitettiin puhelinhaastattelujen, sairaalahoito- ja kotiutusaikataulujen sekä seurantakäyntien lääkärin kuulustelujen aikana. Sydänkuolemat, kaikki kuolinsyyt ja aivohalvaustapahtumat arvioitiin toimiston seurantakäynneillä 10 päivää kliinisen kotiutuksen jälkeen sekä 6. ja 12. kuukauden jälkeen hoitavan lääkärin toimesta puhelinhaastattelun, sairaalahoidon ja kotiutusaikataulujen avulla. Jokaisen kliinisen seurannan yhteydessä arvioitiin ja raportoitiin jokaisen potilaan oikean eteisen, oikean kammion ja vasemman kammion johtojen toiminta, eteis- ja kammiorytmiat, ICD-shokit ja kaksikammioinen tahdistusprosentti. NYHA-luokitus arvioitiin uudelleen, ja potilaat arvioivat yleistilansa muuttumattomaksi tai lievästi, kohtalaisesti tai selvästi huonontuneeksi tai parantuneeksi satunnaistamisen jälkeen globaalin itsearvioinnin perusteella. Kaikkia potilaita kehotettiin raportoimaan laitteiden hälytyksistä, lyijyn sieppauksen katoamisesta, frenisesta hermostimulaatiosta ja rytmihäiriöistä. Kaikkia potilaita opastettiin säännöllisesti arvioimaan ruumiinpaino, hengenahdistuksen esiintyminen ja kaikki kliiniset oireet. Jokaisella käynnillä potilailta kysyttiin, esiintyikö sydämen rytmihäiriöihin viittaavia lääketieteellisiä tapahtumia tai oireita, ja sekä EKG että EKG Holter -seuranta suoritettiin oireettomien rytmihäiriöiden havaitsemiseksi. Kliiniset arvioinnit sisälsivät fyysisen tutkimuksen, elintoiminnot ja haittatapahtumien tarkastelun.

Tutkimuksen päätetapahtumat Ensisijaisina päätetapahtumina seurasimme CRT-d-vaikutusta multipolaarisilla CRT-d-potilailla v/s bipolaarisilla CRT-d-potilailla mitattuna PNS:n, LV-johtojen siirtymien, interventioiden LV-johtimien vaihtamiseksi, sairaalahoitoa HF:n pahenemisen ja sydänkuolemien osalta. , ja kaikki aiheuttavat kuolemia. Toissijaisina päätepisteinä seurasimme CRT-d-vastaajien määrää, rytmihäiriöitä ja aivohalvauksia molemmissa ryhmissä (multipolaarinen CRT-d v/s bipolaarinen CRT-d-potilaat).

Tilastolliset menetelmät Pätevä tilastotieteilijä analysoi kaikki kerätyt tiedot. Potilaat jaettiin aiemmin multipolaariseen CRT-d-ryhmään v/s bipolaariseen CRT-d-ryhmään ja seurantakäyntien aikana sekä kontrollit CRT-d-vastevastaaviin v/s CRT-d-vasteettomia. Jatkuvat muuttujat ilmaistiin keskiarvoina ja standardipoikkeamana, ja ne testattiin kaksisuuntaisella Studentin t-testillä parillisten tai parittomien tietojen osalta, tai yksisuuntaisella varianssianalyysillä (ANOVA) useammalle kuin kahdelle riippumattomalle dataryhmälle. Kategorisia muuttujia verrattiin khin-neliö- tai Fisher-testillä tarvittaessa. Eloonjäämisanalyysi suoritettiin Kaplan-Meier-menetelmällä. Tutkimuksen päätepisteiden ennustajat arvioitiin käyttämällä Cox-regressiomalleja, joissa säätöä varten valittiin kovariaatit, jos niihin liittyi p-arvo ≤ 0,25 yksimuuttujaanalyysissä. Käytettiin vaiheittaista menetelmää taaksepäin eliminoinnilla ja riskisuhteet (HR) 95 %:n luottamusvälillä (CI) johdettiin. Pidemme kaksipuolisen p-arvon alle 0,05 tilastollisesti merkitsevänä. Tilastollinen analyysi suoritettiin käyttämällä SPSS-ohjelmistopakettia Windows 17.0:lle (SPSS Inc., Chicago Illinois).