Мультиполярная ЭЛТ-д и диабет

Введение. Сахарный диабет 2 типа (СД2) является распространенным во всем мире заболеванием, влияющим на функции сердца, кардиальные заболевания и исходы. СД2 может приводить к развитию сердечной недостаточности (СН) и обусловливать прогрессирование заболевания СН и реакцию на лечение. У пациентов с СН сердечная ресинхронизирующая терапия с дефибриллятором (CRT-d) является хорошо зарекомендовавшим себя лечением для улучшения симптомов, качества жизни, класса NYHA и клинических результатов. СД2 может обусловливать ответ CRT-d. Усовершенствование технологии CRT-d способствовало уменьшению числа осложнений, связанных с имплантацией, случаев стимуляции диафрагмального нерва (PNS) и смещений катетера левого желудочка (LV), а также улучшению частоты респондеров CRT-d и клинических результатов. Мультиполярная электрокардиостимуляция ЛЖ представляла собой одно из ожидаемых технологических достижений в технологии CRT-d, результатом которого стала стабильная и непрерывная CRT-d-стимуляция. Стабильная и непрерывная стимуляция CRT-d может обусловить прогноз и частоту респондеров CRT-d у пациентов с сердечной недостаточностью. Насколько нам известно, нет данных, исследующих эти эффекты в популяции пациентов с СД2 с сердечной недостаточностью. В этом исследовании пациенты с СД2 с сердечной недостаточностью случайным образом получали CRT-d через мультиполярное отведение LV и/или CRT-d через биполярное отведение LV. У этих пациентов мы оценивали в качестве первичных конечных точек исследования явления ПНС, смещения отведений ЛЖ, вмешательства по репозиции ЛЖ, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, смерти от всех причин, инсульты и госпитализации по поводу обострения СН. В качестве вторичных конечных точек мы оценивали аритмические события, инсульты и частоту респондеров CRT-d. Гипотеза нашего исследования заключалась в том, что у пациентов с СД2 и сердечной недостаточностью мультиполярная стимуляция ЛЖ может привести к уменьшению эпизодов ПНС, смещения отведений ЛЖ, а вмешательства по изменению положения отведений ЛЖ, что приводит к значительному улучшению клинического статуса СН и Рейтинг респондентов CRT-d. Эти эффекты, вызванные мультиполярной стимуляцией CRT-d, могут уменьшить частоту аритмий, госпитализаций по поводу ухудшения сердечной недостаточности и сердечных смертей, а также привести к летальному исходу у пациентов с СД2.

Методы: с сентября 2012 г. по сентябрь 2015 г. мы провели многоцентровое проспективное рандомизированное исследование в Университете Кампании имени Луиджи Ванвителли, Италия, Католическом университете Святого Сердца, Кампобассо, Италия, и Фонде исследований и ухода Иоанна Павла II, Кампобассо, Италия. Мы провели скрининг 213 последовательных пациентов с СД2 со стабильной хронической СН, функциональным классом NYHA II или III, блокадой левой ножки пучка Гиса, выраженным снижением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ <35%), стабильным синусовым ритмом, кандидатами на проведение СРТ-терапии в соответствии с международные руководящие принципы. Критериями исключения были: возраст <18 или >75 лет, фракция выброса >35%, ранее имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ICD), CRT-d и/или имплантат кардиостимулятора, отсутствие информированного согласия пациента и любое состояние, при котором выживаемость в течение 1 год вряд ли. 198 подходящих пациентов были включены в исследование и получали лечение CRT-d и традиционный амбулаторный мониторинг CRT-d. CRT-d случайным образом подвергся мультиполярной стимуляции в левом отведении (n = 101) по сравнению с биполярной стимуляцией в левом отведении (n = 98). Исследуемая популяция была разделена на группу мультиполярной CRT-d (мультиполярная стимуляция левого желудочка) и группу биполярной CRT-d (биполярная стимуляция левого желудочка) в соответствии с используемым катетером для стимуляции отведений левого желудочка, который был имплантирован при включении. Завершили последующее наблюдение 99 пациентов в группе мультиполярной СРТ по сравнению с 96 пациентами в группе биполярной СРТ. Все пациенты были проинформированы о характере исследования и дали письменное информированное и подписанное согласие на участие в исследовании.

Протокол исследования: 199 пациентов получили CRT-d, затем были разделены на пациентов с мультиполярной CRT-d (n = 101) и пациентов с биполярной CRT-d (n = 98). Перед вмешательствами определяли исходные лабораторные показатели, включая HbA1c, панель липидов и фибриноген. Последующее наблюдение было завершено через 12 месяцев после имплантации CRT-d. Пациенты, ответившие на лечение CRT-d, были определены по доказательствам обратного ремоделирования LV, улучшению 6-минутной ходьбы и улучшению по шкале Minnesota Living with Heart Failure. Зарегистрированные пациенты прошли клиническую, инструментальную оценку и телеметрический контроль устройства при последующем наблюдении. Во время этих посещений мы сообщали о параметрах функциональности электродов и аритмических событиях у реципиентов CRT-d, эпизодах PNS и влиянии CRT-d на клинические исходы. Исследование проводилось с сентября 2012 года по декабрь 2015 года. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией. Комитеты по этике всех участвующих учреждений одобрили протокол.

Фаза вмешательства: процедура имплантации CRT-d и размещение электродов для стимуляции левого желудочка Опытные электрофизиологи выполнили процедуры имплантации CRT, которые были стандартизированы. Катетеры правого предсердия все были помещены в ушко правого предсердия, катетеры правого желудочка - в верхушку правого желудочка, как показано в передне-задней, правой передней и левой передней косых проекциях при рентгеноскопическом изображении. Эпикардиальные катетеры ЛЖ устанавливали путем чрескожной катетеризации коронарного синуса. В этом случае мы выбрали с помощью ранее описанных рентгеноскопических проекций и ангиографии латеральный и/или заднебоковой целевой сосуд в соответствии с рекомендациями международных руководств. Мы случайным образом выбрали мультиполярный и/или биполярный электрод для стимуляции левого желудочка, как описано выше в тексте. Продолжительность имплантации определяли как время от разреза кожи до наложения швов. Измерения повторяли в течение 24 часов после имплантации с использованием имплантированного генератора импульсов и программатора кардиостимулятора, а затем через 10 дней, 6 месяцев, 12 месяцев после выписки при последующем наблюдении. Конфигурации чувствительности и стимуляции ЛЖ определялись 10 биполярными конфигурациями для мультиполярной модальности стимуляции ЛЖ и, по крайней мере, 4 различными конфигурациями стимуляции левого желудочка (наконечник ЛЖ к кольцу ЛЖ или катушке правого желудочка (ПЖ), а кольцо ЛЖ к кончику ЛЖ или к катушке ЛЖ). катушка ПЖ) для группы биполярной стимуляции левого желудочка. Электроды для стимуляции ЛЖ были подключены к соответствующему биполярному устройству CRT-D.

Последующая фаза:

Функциональные параметры отведений Параметры функциональных отведений правого предсердия, правого желудочка и левого желудочка измерялись в виде значений амплитуд зубцов P и R (пороги чувствительности), значений импедансов отведений (пороги импеданса) и значений выходных сигналов стимуляции отведений (пороги стимуляции). Значения порогов чувствительности были получены из записей внутрисердечных электрограмм, измеренных с использованием конфигурации чувствительности. Пороги стимуляции и значения порогов импеданса измерялись с использованием конфигураций кардиостимуляторного катетера. Для измерения внутригрудного импеданса (Ом) и порогов стимуляции (Вольт в миллисекундах) мы сосредоточили внимание на электроде катушки правого желудочка (ПЖ) для конфигурации пути корпуса устройства и на кончике левого желудочка (ЛЖ) для конфигурации кольца ЛЖ. Эти параметры оценивались во время амбулаторных контрольных визитов и опросов устройств при последующем наблюдении.

Аритмические события у реципиентов CRT-d Аритмические события были определены как эпизоды фибрилляции предсердий (AF), желудочковой тахикардии (VT) и фибрилляции желудочков (VF), а также разряды имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ICD). ФП определяли как пароксизмальную и/или непароксизмальную по предложению авторов. ЖТ была определена как аритмия, происходящая из желудочковых камер, устойчивая и/или не устойчивая в зависимости от продолжительности аритмического события. ФЖ определяли как фибрилляционную аритмию, происходящую из желудочковых камер и связанную с гемодинамической нестабильностью и остановкой сердца. При опросе устройств СРТ-д при последующем наблюдении мы регистрировали разряды ИКД у каждого пациента СРТ-д, на 10-е сутки, 6-й месяц и 12-й месяц после имплантации.

События стимуляции диафрагмального нерва PNS и порог электродов стимуляции левого желудочка измерялись по стандартному протоколу на имплантате CRT-d и в течение всего периода наблюдения с помощью опросов устройств CRT-d. В случае диагностики ПНС во время наблюдения, путем оценки симптомов пациентов, опроса устройств и амбулаторной диагностики врачом, мы достигли наилучшей конфигурации стимуляции отведений левого желудочка для решения проблемы ПНС.

Смещения отведений левого желудочка Смещения катетера левого желудочка в результате перемещения катетера в место имплантации коронарного синуса и из него, что приводит к изменению положения кончика катетера. Диагноз устанавливали по клиническим симптомам пациентов, графикам госпитализации, графикам выписки из стационара, а также в ходе медицинского опроса при контрольных визитах и ​​подтверждали рентгенологической оценкой бипланных проекций.

Влияние CRT-d на клинические исходы Частота ответивших на CRT-d оценивалась путем периодического клинического осмотра и оценки эхокардиографии. Вмешательства по репозиции электродов ЛЖ были определены как вмешательства, выполненные после первого имплантата CRT-d, и оценивались по графикам госпитализации, графикам выписки из стационара и медицинским опросам во время последующих посещений. Эти вмешательства выполнялись при смещении катетера ЛЖ. О частоте госпитализаций сообщали во время телефонных интервью, графиков госпитализации, графиков выписки из стационара, а также во время медицинского опроса при контрольных визитах. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, все причины смерти и случаи инсульта оценивались лечащим врачом во время контрольных посещений через 10 дней после клинической выписки, а также через 6 и 12 месяцев с помощью телефонного опроса, госпитализации и графиков выписки. При каждом последующем клиническом наблюдении у каждого пациента оценивалась функциональность отведений правого предсердия, правого желудочка и левого желудочка, предсердные и желудочковые аритмии, разряды ИКД и процент бивентрикулярной стимуляции. Классификация NYHA была пересмотрена, и пациенты оценили свое общее состояние как неизменившееся или незначительное, умеренное, заметное ухудшение или улучшение с момента рандомизации по общей самооценке. Все пациенты были проинструктированы сообщать о тревогах устройств, потере захвата свинца, стимуляции диафрагмального нерва и аритмиях. Все пациенты были проинструктированы регулярно оценивать массу тела, наличие одышки и любые клинические симптомы. При каждом посещении пациентов спрашивали, имели ли место медицинские события или симптомы, указывающие на сердечные аритмии, и выполняли ЭКГ и холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления наличия бессимптомных аритмий. Клинические оценки включали физикальное обследование, определение основных показателей жизнедеятельности и обзор нежелательных явлений.

Конечные точки исследования В качестве первичных конечных точек мы отслеживали эффект CRT-d у пациентов с полиполярной CRT-d по сравнению с пациентами с биполярной CRT-d с точки зрения ПНС, смещений отведений LV, вмешательств по изменению положения отведений LV, частоты госпитализаций по поводу ухудшения СН, сердечной смерти , и все они вызывают смерть. В качестве вторичных конечных точек мы отслеживали частоту ответивших на CRT-d, аритмические события и инсульты в обеих группах (мультиполярная CRT-d по сравнению с биполярной CRT-d у пациентов).

Статистические методы Квалифицированный статистик проанализировал все собранные данные. Перед этим пациенты были разделены на группу мультиполярной CRT-d и группу биполярной CRT-d, а также во время последующих посещений и контрольную группу на группы респондеров CRT-d и нереспондеров CRT-d. Непрерывные переменные выражали в виде средних значений и стандартных отклонений и проверяли с помощью двустороннего t-критерия Стьюдента для парных или непарных данных, в зависимости от ситуации, или с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) для более чем двух независимых групп данных. Категориальные переменные сравнивали с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, где это уместно. Анализ выживаемости проводили с использованием метода Каплана-Мейера. Предикторы конечных точек исследования оценивались с использованием регрессионных моделей Кокса, в которых ковариаты для корректировки выбирались, если они ассоциировались со значением p ≤0,25 при однофакторном анализе. Был использован ступенчатый метод с обратным исключением, и были получены отношения рисков (ОР) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Мы считали двустороннее значение р менее 0,05 статистически значимым. Статистический анализ проводили с использованием программного пакета SPSS для Windows 17.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс).