Multipolär CRT-d och diabetes

Inledning: Typ 2-diabetes mellitus (T2DM) är en världsomspännande ökande sjukdom som påverkar hjärtfunktioner, hjärtsjukdomar och resultat. T2DM kan leda till hjärtsvikt (HF) sjukdom, och konditionering HF sjukdomsprogression, och svaret på behandlingar. Hos HF-patienter är hjärtresynkroniseringsterapi med defibrillator (CRT-d) en väletablerad behandling för att förbättra symtom, livskvalitet, NYHA-klass och kliniska resultat. T2DM kan betinga CRT-d-svaret. Framstegen inom CRT-d-teknologin arbetade för att minska implantatkomplikationer, phrenic nervstimulation (PNS)-händelser och vänsterkateterförskjutningar (LV) och för att förbättra CRT-d-svarsfrekvensen och kliniska resultat. Den multipolära LV-avledningsstimuleringen representerade en av de väntade tekniska framstegen inom CRT-d-teknik, vilket resulterade i en stabil och kontinuerlig CRT-d-stimulering. Den stabila och kontinuerliga CRT-d-stimuleringen kan betinga prognosen och CRT-d-svarsfrekvensen hos sviktande hjärtpatienter. Såvitt vi vet finns det inga data som undersöker dessa effekter i en population av T2DM-sviktande hjärtpatienter. I denna studie fick T2DM-sviktande hjärtpatienter slumpmässigt en CRT-d via multipolär LV-ledning och/eller en CRT-d via bipolär LV-ledning. Hos dessa patienter utvärderade vi, som primära studie-endpoints, PNS-händelser, LV-ledningsförskjutningar, interventioner för LV-ompositionering, hjärtdödsfall, alla orsaker till dödsfall, strokehändelser och sjukhusvistelser för HF-försämring. Som sekundära effektmått utvärderade vi arytmiska händelser, stroke och CRT-d-svarsfrekvens. Vår studiehypotes var att i T2DM-sviktande hjärtpatienter kan multipolär LV-stimulering leda till en minskning av PNS-episoder, LV-avledningsförskjutningar och interventioner för att omplacera LV-avledningar, vilket leder till en signifikant förbättring av det kliniska HF-statusen och av CRT-d svarsfrekvens. Dessa effekter inducerade av multipolär CRT-d-stimulering kan minska arytmiska händelser, sjukhusinläggningar för HF-försämring och hjärtdödsfall, och alla orsaka dödsfall hos T2DM-patienter.

Metoder: Från september 2012 till september 2015 genomförde vi en multicenter, prospektiv, randomiserad studie vid University of Campania Luigi Vanvitelli, Italien, Catholic University of Sacred Heart, Campobasso, Italien, och John Paul II Research and Care Foundation, Campobasso, Italien. Vi screenade 213 konsekutiva T2DM-patienter med stabil kronisk HF, NYHA funktionsklass II eller III, vänster grenblock, kraftig vänsterkammar ejektionsfraktionsreduktion (LVEF < 35%), stabil sinusrytm, kandidater att få en CRT-d behandling enl. de internationella riktlinjerna. Uteslutningskriterier var: ålder <18 eller >75 år, ejektionsfraktion >35 %, tidigare implanterbar cardioverter defibrillator (ICD), CRT-d och/eller pacemakerimplantat, frånvaro av informerat patientsamtycke och alla tillstånd som skulle göra överlevnad i 1 år osannolikt. 198 kvalificerade patienter inkluderades i studien och fick en CRT-d-behandling och en traditionell CRT-d ambulatorisk övervakning. CRT-d har slumpmässigt genomgått via multipolär vänstra elektrodstimulering (n 101) v/s bipolär vänster elektrodstimulering (n 98). Studiepopulationen delades in i multipolär CRT-d-grupp (multipolär LV-stimulering), v/s bipolär CRT-d-grupp (bipolär LV-stimulering), enligt den LV-avledningsstimuleringskateter som användes, och implanterades vid registreringen. 99 patienter i multipolär CRT-grupp v/s 96 patienter i den bipolära CRT-gruppen fullföljde uppföljningen. Alla patienter informerades om studiens karaktär och gav sitt skriftliga informerade och undertecknade samtycke att delta i studien.

Studieprotokoll: 199 patienter fick en CRT-d, sedan fördelade på multipolära CRT-d patienter (n 101) och bipolära CRT-d patienter (n 98). Före interventioner bestämdes baslinjelaboratoriestudier, inklusive HbA1c, lipidpanel och fibrinogen. Uppföljningen avslutades 12 månader efter CRT-d-implantation. Patienter som svarade på en CRT-d-behandling definierades av bevis på LV omvänd remodeling, 6 minuters promenadförbättring och Minnesota Living with Heart Failure-skalan. Inkluderade patienter följdes av klinisk, instrumentell bedömning och telemetrisk kontroll av enheten vid uppföljning. Under dessa besök rapporterade vi parametrar för ledningsfunktionalitet och arytmiska händelser hos CRT-d-mottagare, PNS-episoder och CRT-d-effekt på kliniska resultat. Denna studie genomfördes från september 2012 till december 2015. Studien genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen. Etikkommittéerna för alla deltagande institutioner godkände protokollet.

Interventionsfas: CRT-d-implantatprocedur och positionering av LV-stimuleringselektroder Erfarna elektrofysiologer utförde CRT-implantatprocedurer som var standardiserade. Höger förmakskatetrar placerades alla i höger förmaksbihang, katetrar för höger kammare i höger kammars spets, vilket indikeras av antero-posteriora, högra främre och vänstra främre snedprojektioner vid radioskopisk avbildning. LV epikardiska katetrar placerades genom perkutan koronar sinus kateterisering. I detta fall har vi, genom tidigare beskrivna radioskopiska projektioner och angiografi, valt ett lateralt och/eller posterior-lateralt målkärl, enligt internationella riktlinjer. Vi valde slumpmässigt en multipolär och/eller en bipolär pacingledning för vänster kammare, som beskrivits tidigare i texten. Implantationsvaraktigheten definierades som tiden mellan hudsnitt till sutur. Mätningar upprepades inom 24 timmar efter implantation med hjälp av den implanterade pulsgeneratorn och pacemakerprogrammeraren, och sedan 10:e dagarna, 6:e månaden, 12:e månaden efter utskrivning vid uppföljning. De avkännande och stimulerande LV-konfigurationerna definierades av 10 bipolära konfigurationer för multipolär LV-stimuleringsmodalitet, och minst 4 olika stimuleringskonfigurationer för vänster ventrikel (LV-spets till antingen LV-ring eller höger ventrikulär (RV) spole, och LV-ring till antingen LV-spets eller RV-spole) för den bipolära vänstra ventrikelstimuleringsgruppen. LV-stimuleringsledningar var anslutna till en lämplig bipolär CRT-D-enhet.

Uppföljningsfas:

Elektrodfunktionsparametrar Höger förmak, höger kammare och vänster kammare elektrodfunktionalitetsparametrar mättes som P- och R-vågsamplitudvärden (avkänningströskelvärden), elektrodimpedansvärden (impedanströskelvärden) och elektrodstimuleringsutgångsvärden (stimuleringströskelvärden). Avkänningströskelvärdena erhölls från intrakardiella elektrogramposter, uppmätta med användning av en avkänningskonfiguration. Stimuleringströskelvärdena och impedanströskelvärdena mättes med användning av stimuleringskateterkonfigurationer. För att mäta intra thorax impedans (Ohm) och stimuleringströskelvärden (Volt i millisekunder) fokuserade vi på konfigurationen av spolelektrod från höger kammare (RV) till apparathölje och på konfigurationen av den vänstra kammaren (LV) spets till LV-ring. Dessa parametrar utvärderades under ambulatoriska uppföljningsbesök och enhetsförhör vid uppföljning.

Arytmiska händelser hos CRT-d-mottagare Arytmiska händelser definierades som förmaksflimmer (AF), kammartakykardi (VT) och kammarflimmer (VF) och implanterbara hjärtdefibrillatorchocker (ICD). AF definierades som paroxysmal och/eller inte paroxysmal enligt författarens förslag. VT definierades som arytmi som härrörde från ventrikulära kammare, upprätthållen och/eller inte upprätthållen av varaktigheten av arytmisk händelse. VF definierades som en fibrillerande arytmi som härrörde från ventrikulära kammare och associerad med hemodynamisk instabilitet och hjärtstillestånd. Genom förhör med CRT-d-enheter vid uppföljning rapporterade vi ICD-chocker för varje CRT-d-patient, 10:e dagarna, 6:e månaden och 12:e månaden efter implantation.

Frenisk nervstimuleringshändelser PNS- och vänsterkammarstimuleringsledningströskeln mättes med ett standardprotokoll vid CRT-d-implantat, och under alla uppföljningstider med CRT-d-enhetsförhör. I händelse av PNS-diagnos under uppföljning, genom patientsymptombedömning, utrustningsförhör och ambulatorisk diagnos av läkare, nådde vi den bästa vänstra ventrikelns ledningsstimuleringskonfiguration för att lösa PNS.

Förskjutningar av LV-ledningar LV-kateter förskjuts som ett resultat av att katetern förflyttas in i och ut ur sinusimplantationskärlet, och sedan orsakar en förändring av kateterspetsens placering. Det diagnostiserades av patienters kliniska symtom, scheman för sjukhusinläggningar, scheman för utskrivning från sjukhus och under medicinska förhör vid uppföljningsbesök, och bekräftades genom röntgenutvärdering av biplansprojektioner.

CRT-d-effekt på kliniska resultat CRT-d-svarsfrekvensen utvärderades genom periodisk klinisk undersökning och ekokardiografibedömning. Interventioner för ompositionering av LV-elektroden definierades som ingrepp som gjordes efter det första CRT-d-implantatet och utvärderades av sjukhusinläggningsscheman, sjukhusutskrivningsscheman och medicinska förhör vid uppföljningsbesök. Dessa ingrepp gjordes vid LV-kateterförskjutningar. Sjukhusinläggningsfrekvens rapporterades under telefonintervjuer, av sjukhusinläggningsscheman, sjukhusutskrivningsscheman och under medicinska förhör vid uppföljningsbesök. Hjärtdödsfall, alla dödsorsaker och strokehändelser utvärderades under uppföljningsbesök på kontoret 10 dagar efter klinisk utskrivning och efter 6:e ​​och 12:e månaden av den behandlande läkaren, genom telefonintervju, sjukhusinläggning och utskrivningsscheman. Vid varje klinisk uppföljning utvärderades och rapporterades höger förmaks-, högerkammar- och vänsterkammarledningsfunktionalitet, förmaks- och kammararytmier, ICD-chocker och biventrikulär stimuleringsprocent för varje patient. NYHA-klassificeringen omvärderades och patienterna graderade sitt övergripande tillstånd som oförändrat eller något, måttligt eller markant försämrat, eller förbättrat sedan randomisering genom global självbedömning. Alla patienter instruerades att rapportera om enhetslarm, förlust av blyupptagning, frenisk nervstimulering och arytmier. Alla patienter instruerades regelbundet att bedöma kroppsvikt, förekomst av dyspné och eventuella kliniska symptom. Vid varje besök tillfrågades patienterna om medicinska händelser eller symtom som tydde på hjärtarytmier inträffade, och ett EKG och en EKG Holter-övervakning utfördes båda för att upptäcka förekomsten av asymtomatiska arytmier. Kliniska utvärderingar inkluderade fysisk undersökning, vitala tecken och genomgång av biverkningar.

Studiens endpoints Som primära endpoints övervakade vi CRT-d-effekten hos multipolära CRT-d-patienter v/s bipolära CRT-d-patienter i termer av PNS, LV-ledarförskjutningar, interventioner för att återplacera LV-avledningar, sjukhusvistelsefrekvens för HF-försämring, hjärtdödsfall och alla orsakar dödsfall. Som sekundära effektmått övervakade vi CRT-d-svarsfrekvens, arytmiska händelser och stroke i båda grupperna (multipolära CRT-d v/s bipolära CRT-d-patienter).

Statistiska metoder En kvalificerad statistiker analyserade all insamlad data. Patienterna delades tidigare i multipolär CRT-d-grupp v/s bipolär CRT-d-grupp, och under uppföljningsbesök och kontroller i CRT-d-svarare v/s CRT-d-icke-svarare. Kontinuerliga variabler uttrycktes som medelvärden och standardavvikelser och testades med tvåsidigt Student t-test för parade eller oparade data, beroende på vad som är lämpligt, eller genom envägsvariansanalys (ANOVA) för mer än två oberoende grupper av data. De kategoriska variablerna jämfördes med chi-kvadrat eller Fishers exakta test där så var lämpligt. Överlevnadsanalys utfördes med användning av Kaplan-Meier-metoden. Prediktorer för studiens effektmått utvärderades med hjälp av Cox-regressionsmodeller där kovariater för justeringen valdes ut om de förknippades med ett p-värde ≤0,25 vid univariat analys. En stegvis metod med bakåteliminering användes och riskkvoter (HR) med 95 % konfidensintervall (CI) härleddes. Vi ansåg ett dubbelsidigt p-värde på mindre än 0,05 som statistiskt signifikant. Den statistiska analysen utfördes med SPSS-mjukvarupaketet för Windows 17.0 (SPSS Inc., Chicago Illinois).