Multipolares CRT-d und Diabetes

Einleitung: Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) ist eine weltweit zunehmende Krankheit, die sich auf Herzfunktionen, Herzerkrankungen und -ergebnisse auswirkt. T2DM kann zu Herzinsuffizienz (HF) führen und das Fortschreiten der HF-Erkrankung sowie das Ansprechen auf Behandlungen konditionieren. Bei Herzinsuffizienzpatienten ist die kardiale Resynchronisationstherapie mit einem Defibrillator (CRT-d) eine gut etablierte Behandlung zur Verbesserung der Symptome, der Lebensqualität, der NYHA-Klasse und der klinischen Ergebnisse. T2DM kann die CRT-d-Antwort konditionieren. Die Weiterentwicklung der CRT-d-Technologie hat dazu beigetragen, Implantationskomplikationen, Zwerchfellnervstimulationsereignisse (PNS) und Katheterdislokationen des linken Ventrikels (LV) zu reduzieren und die CRT-d-Ansprechrate und die klinischen Ergebnisse zu verbessern. Die multipolare LV-Elektrodenstimulation stellte einen der erwarteten technologischen Fortschritte in der CRT-d-Technologie dar und führte zu einer stabilen und kontinuierlichen CRT-d-Stimulation. Die stabile und kontinuierliche CRT-d-Stimulation kann die Prognose beeinflussen, und die CRT-d-Ansprechrate bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Unseres Wissens liegen keine Daten vor, die diese Wirkungen in einer Population von T2DM-Patienten mit Herzinsuffizienz untersuchen. In dieser Studie erhielten T2DM-Patienten mit Herzinsuffizienz nach dem Zufallsprinzip ein CRT-d über eine multipolare LV-Elektrode und/oder ein CRT-d über eine bipolare LV-Elektrode. Bei diesen Patienten werteten wir als primäre Studienendpunkte PNS-Ereignisse, Verschiebungen der LV-Elektrode, Eingriffe zur Neupositionierung des LV, Herztod, Todesfälle aller Ursachen, Schlaganfälle und Krankenhauseinweisungen wegen einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz aus. Als sekundäre Endpunkte bewerteten wir arrhythmische Ereignisse, Schlaganfälle und die CRT-d-Ansprechrate. Unsere Studienhypothese war, dass multipolare LV-Stimulation bei T2DM-Patienten mit Herzinsuffizienz zu einer Verringerung von PNS-Episoden, Verschiebungen von LV-Elektroden und Interventionen zur Neupositionierung von LV-Elektroden führen kann, was zu einer signifikanten Verbesserung des klinischen Zustands der Herzinsuffizienz und der Herzinsuffizienz führt CRT-d-Responderrate. Diese durch multipolare CRT-d-Stimulation induzierten Effekte können arrhythmische Ereignisse, Krankenhauseinweisungen wegen einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz und Herztode reduzieren und alle Todesfälle bei T2DM-Patienten verursachen.

Methoden: Von September 2012 bis September 2015 führten wir eine multizentrische, prospektive, randomisierte Studie an der University of Campania Luigi Vanvitelli, Italien, der Catholic University of Sacred Heart, Campobasso, Italien, und der John Paul II Research and Care Foundation, Campobasso, Italien, durch. Wir untersuchten 213 konsekutive T2DM-Patienten mit stabiler chronischer Herzinsuffizienz, NYHA-Funktionsklasse II oder III, Linksschenkelblock, schwerer Reduktion der Ejektionsfraktion des linken Ventrikels (LVEF < 35 %), stabilem Sinusrhythmus, Kandidaten für eine CRT-d-Behandlung gemäß die internationalen Richtlinien. Ausschlusskriterien waren: Alter < 18 oder > 75 Jahre, Ejektionsfraktion > 35 %, vorheriger implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD), CRT-d und/oder Herzschrittmacher-Implantation, Fehlen einer informierten Patienteneinwilligung und jeder Zustand, der das Überleben für 1 beeinträchtigen würde Jahr unwahrscheinlich. 198 in Frage kommende Patienten wurden in die Studie aufgenommen und erhielten eine CRT-d-Behandlung und eine herkömmliche ambulante CRT-d-Überwachung. Der CRT-d wurde willkürlich einer Stimulation über die multipolare linke Elektrode (n 101) vs. einer bipolaren Stimulation der linken Elektrode (n 98) unterzogen. Die Studienpopulation wurde entsprechend dem verwendeten LV-Elektroden-Stimulationskatheter in die multipolare CRT-d-Gruppe (multipolare LV-Stimulation) und die v/s-bipolare CRT-d-Gruppe (bipolare LV-Stimulation) eingeteilt und bei der Aufnahme implantiert. 99 Patienten in der multipolaren CRT-Gruppe vs. 96 Patienten in der bipolaren CRT-Gruppe beendeten die Nachbeobachtung. Alle Patienten wurden über den Studiencharakter aufgeklärt und gaben ihr schriftliches und unterschriebenes Einverständnis zur Teilnahme an der Studie.

Studienprotokoll: 199 Patienten erhielten ein CRT-d, dann unterteilt in multipolare CRT-d-Patienten (n 101) und bipolare CRT-d-Patienten (n 98). Vor Eingriffen wurden grundlegende Laborstudien, einschließlich HbA1c, Lipidpanel und Fibrinogen, bestimmt. Das Follow-up wurde 12 Monate nach der CRT-d-Implantation abgeschlossen. Responder-Patienten auf eine CRT-d-Behandlung wurden anhand des Nachweises eines umgekehrten LV-Umbaus, einer 6-Minuten-Geh-Verbesserung und einer Verbesserung der Minnesota Living with Heart Failure-Skala definiert. Eingeschriebene Patienten wurden durch klinische, instrumentelle Beurteilung und telemetrische Gerätekontrolle bei der Nachsorge begleitet. Während dieser Visiten berichteten wir über Elektrodenfunktionsparameter und arrhythmische Ereignisse bei CRT-d-Empfängern, PNS-Episoden und Auswirkungen von CRT-d auf die klinischen Ergebnisse. Diese Studie wurde von September 2012 bis Dezember 2015 durchgeführt. Die Studie wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Die Ethikkommissionen aller beteiligten Institutionen genehmigten das Protokoll.

Interventionsphase: CRT-d-Implantationsverfahren und Positionierung der LV-Stimulationselektroden Erfahrene Elektrophysiologen führten standardisierte CRT-Implantationsverfahren durch. Rechtsatriale Katheter wurden alle im rechten Vorhofohr platziert, rechte Ventrikelkatheter in der Spitze des rechten Ventrikels, wie durch antero-posteriore, rechte anteriore und linke anteriore Schrägansichten bei der radioskopischen Bildgebung angezeigt. LV-Epikardkatheter wurden durch perkutane Koronarsinuskatheterisierung platziert. In diesem Fall haben wir anhand der zuvor beschriebenen radioskopischen Projektionen und der Angiographie ein laterales und/oder posterior-laterales Zielgefäß gemäß den Empfehlungen internationaler Richtlinien ausgewählt. Wir wählten zufällig eine multipolare und/oder eine bipolare linksventrikuläre Stimulationselektrode, wie zuvor im Text beschrieben. Die Implantationsdauer wurde als die Zeit vom Hautschnitt bis zur Naht definiert. Die Messungen wurden innerhalb von 24 Stunden nach der Implantation unter Verwendung des implantierten Impulsgenerators und Schrittmacherprogrammierers und dann 10 Tage, 6 Monate, 12 Monate nach der Entlassung bei der Nachsorge wiederholt. Die Wahrnehmungs- und Stimulations-LV-Konfigurationen wurden durch 10 bipolare Konfigurationen für die multipolare LV-Stimulationsmodalität und mindestens 4 verschiedene linksventrikuläre Stimulationskonfigurationen definiert (LV-Spitze entweder an LV-Ring oder rechtsventrikuläre (RV) Spule und LV-Ring an entweder LV-Spitze oder RV-Spule) für die bipolare linksventrikuläre Stimulationsgruppe. LV-Stimulationselektroden wurden an ein geeignetes bipolares CRT-D-Gerät angeschlossen.

Follow-up-Phase:

Elektrodenfunktionsparameter Die Elektrodenfunktionsparameter des rechten Atriums, des rechten Ventrikels und des linken Ventrikels wurden als P- und R-Wellen-Amplitudenwerte (Wahrnehmungsschwellenwerte), Elektrodenimpedanzwerte (Impedanzschwellenwerte) und Elektrodenstimulationsausgangswerte (Stimulationsschwellenwerte) gemessen. Die Wahrnehmungsschwellenwerte wurden aus den intrakardialen Elektrogrammaufzeichnungen erhalten, die unter Verwendung einer Wahrnehmungskonfiguration gemessen wurden. Die Schrittmacherschwellenwerte und Impedanzschwellenwerte wurden unter Verwendung von Schrittmacherkatheterkonfigurationen gemessen. Um die intrathorakale Impedanz (Ohm) und die Stimulationsreizschwellen (Volt für Millisekunden) zu messen, konzentrierten wir uns auf die Konfiguration des Pfades zwischen der Spulenelektrode des rechten Ventrikels (RV) und dem Gerätegehäuse und auf die Konfiguration zwischen der Spitze des linken Ventrikels (LV) und dem LV-Ring. Diese Parameter wurden während der ambulanten Nachsorgeuntersuchungen und Geräteabfragen bei der Nachsorge ausgewertet.

Arrhythmische Ereignisse bei CRT-d-Empfängern Arrhythmische Ereignisse wurden als Vorhofflimmern (AF), ventrikuläre Tachykardie (VT) und Kammerflimmern (VF)-Episoden sowie Schocks mit implantierbarem Kardioverter-Defibrillator (ICD) definiert. Vorhofflimmern wurde gemäß den Vorschlägen der Autoren als paroxysmal und/oder nicht paroxysmal definiert. VT wurde als Arrhythmie definiert, die von ventrikulären Kammern ausging und durch die Dauer des arrhythmischen Ereignisses anhielt und/oder nicht anhielt. Kammerflimmern wurde als flimmernde Arrhythmie definiert, die von ventrikulären Kammern ausgeht und mit hämodynamischer Instabilität und Herzstillstand verbunden ist. Durch Befragungen von CRT-d-Geräten bei der Nachsorge berichteten wir ICD-Schocks für jeden CRT-d-Patienten am 10. Tag, 6. Monat und am 12. Monat nach der Implantation.

Zwerchfellnerv-Stimulationsereignisse PNS und Stimulationselektrodenschwelle des linken Ventrikels wurden durch ein Standardprotokoll bei der CRT-d-Implantation und während aller Nachsorgedauern durch Abfragen mit CRT-d-Geräten gemessen. Im Falle einer PNS-Diagnose während der Nachsorge, durch die Beurteilung der Patientensymptome, Gerätebefragungen und ambulante Diagnose durch den Arzt haben wir die beste Stimulationskonfiguration für die linksventrikuläre Elektrode erreicht, um PNS zu lösen.

Verschiebungen der LV-Elektroden Verschiebungen des LV-Katheters resultieren aus der Bewegung des Katheters in die und aus der Implantationsstelle des Koronarsinus und verursachen dann eine Änderung der Position der Katheterspitze. Es wurde anhand der klinischen Symptome des Patienten, der Krankenhauseinweisungspläne, Krankenhausentlassungspläne und während der ärztlichen Befragung bei Nachsorgeuntersuchungen diagnostiziert und durch radiologische Doppeldecker-Projektionsbewertung bestätigt.

Wirkung von CRT-d auf die klinischen Ergebnisse Die CRT-d-Ansprechrate wurde durch regelmäßige klinische Untersuchung und Echokardiographie-Beurteilung bewertet. Eingriffe zur Neupositionierung der LV-Elektrode wurden als Eingriffe definiert, die nach der ersten CRT-d-Implantation durchgeführt wurden, und wurden anhand von Krankenhauseinweisungsplänen, Krankenhausentlassungsplänen und ärztlichen Befragungen bei Nachsorgeuntersuchungen bewertet. Diese Eingriffe wurden im Falle von LV-Katheterdislokationen durchgeführt. Die Hospitalisierungsrate wurde während telefonischer Interviews, anhand von Krankenhauseinweisungsplänen, Krankenhausentlassungsplänen und während der ärztlichen Befragung bei Nachsorgeuntersuchungen angegeben. Herztod, alle Todesursachen und Schlaganfallereignisse wurden während der Nachsorgeuntersuchungen in der Praxis 10 Tage nach der klinischen Entlassung und nach dem 6. und 12. Monat durch den behandelnden Arzt, durch telefonische Befragung, Krankenhauseinweisung und Entlassungspläne bewertet. Bei jeder klinischen Nachuntersuchung wurden die Funktionalität der rechtsatrialen, rechtsventrikulären und linksventrikulären Elektroden, atriale und ventrikuläre Arrhythmien, ICD-Schocks und der Prozentsatz der biventrikulären Stimulation für jeden Patienten bewertet und berichtet. Die NYHA-Klassifizierung wurde neu bewertet, und die Patienten stuften ihren Gesamtzustand als unverändert oder leicht, mäßig oder deutlich verschlechtert oder verbessert seit der Randomisierung durch globale Selbsteinschätzung ein. Alle Patienten wurden angewiesen, über Gerätealarme, Verlust der Elektrodenerfassung, Zwerchfellnervenstimulation und Arrhythmien zu berichten. Alle Patienten wurden angewiesen, regelmäßig das Körpergewicht, das Auftreten von Dyspnoe und alle klinischen Symptome zu beurteilen. Bei jedem Besuch wurden die Patienten gefragt, ob medizinische Ereignisse oder Symptome auftraten, die auf Herzrhythmusstörungen hinweisen, und es wurden sowohl ein EKG als auch eine Langzeit-EKG-Überwachung durchgeführt, um das Vorhandensein asymptomatischer Arrhythmien festzustellen. Klinische Bewertungen umfassten eine körperliche Untersuchung, Vitalfunktionen und eine Überprüfung unerwünschter Ereignisse.

Studienendpunkte Als primäre Endpunkte überwachten wir die CRT-d-Wirkung bei multipolaren CRT-d-Patienten im Vergleich zu bipolaren CRT-d-Patienten in Bezug auf PNS, Verschiebungen der LV-Elektroden, Eingriffe zur Neupositionierung von LV-Elektroden, Krankenhausaufenthaltsrate wegen Verschlechterung der Herzinsuffizienz, Herztod , und alle verursachen Todesfälle. Als sekundäre Endpunkte überwachten wir die CRT-d-Ansprechrate, arrhythmische Ereignisse und Schlaganfälle in beiden Gruppen (multipolare CRT-d vs. bipolare CRT-d-Patienten).

Statistische Methoden Alle gesammelten Daten wurden von einem qualifizierten Statistiker analysiert. Die Patienten wurden zuvor in multipolare CRT-d-Gruppe vs. bipolare CRT-d-Gruppe und während der Nachsorgeuntersuchungen und Kontrollen in CRT-d-Responder vs. CRT-d-Non-Responder eingeteilt. Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwerte und Standardabweichungen ausgedrückt und je nach Bedarf durch zweiseitigen Student-t-Test für gepaarte oder ungepaarte Daten oder durch Einweg-Varianzanalyse (ANOVA) für mehr als zwei unabhängige Datengruppen getestet. Die kategorialen Variablen wurden gegebenenfalls mit Chi-Quadrat- oder exaktem Fisher-Test verglichen. Die Überlebensanalyse wurde unter Verwendung der Kaplan-Meier-Methode durchgeführt. Prädiktoren der Studienendpunkte wurden mithilfe von Cox-Regressionsmodellen bewertet, in denen Kovariaten für die Anpassung ausgewählt wurden, wenn sie mit einem p-Wert ≤ 0,25 bei der univariaten Analyse assoziiert waren. Es wurde eine schrittweise Methode mit Rückwärtseliminierung verwendet und es wurden Hazard Ratios (HR) mit 95 % Konfidenzintervallen (KI) abgeleitet. Wir betrachteten einen zweiseitigen p-Wert von weniger als 0,05 als statistisch signifikant. Die statistische Analyse wurde unter Verwendung des SPSS-Softwarepakets für Windows 17.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) durchgeführt.