Multipolær CRT-d og diabetes

Introduktion: Type 2-diabetes mellitus (T2DM) er en verdensomspændende voksende sygdom, som påvirker hjertefunktioner, hjertesygdomme og resultater. T2DM kan føre til hjertesvigt (HF) sygdom og konditionerende HF sygdomsprogression og respons på behandlinger. Hos HF-patienter er kardial resynkroniseringsterapi med en defibrillator (CRT-d) en veletableret behandling for at forbedre symptomer, livskvalitet, NYHA-klasse og kliniske resultater. T2DM kan betinge CRT-d-svaret. Udviklingen af ​​CRT-d-teknologi arbejdede på at reducere implantatkomplikationer, phrenic nerve stimulation (PNS) hændelser og venstre ventrikel (LV) kateterforskydning, og for at forbedre CRT-d responders frekvens og kliniske resultater. Den multipolære LV-afledningsstimulering repræsenterede en af ​​de ventede teknologiske fremskridt inden for CRT-d-teknologi, hvilket resulterede i en stabil og kontinuerlig CRT-d-stimulering. Den stabile og kontinuerlige CRT-d-pacing kan betinge prognosen, og CRT-d-responders rate hos hjertepatienter med svigt. Så vidt vi ved, er der ikke data, der undersøger disse virkninger i en population af T2DM-svigende hjertepatienter. I denne undersøgelse modtog T2DM-svigtende hjertepatienter tilfældigt en CRT-d via multipolær LV-ledning og/eller en CRT-d via bipolær LV-ledning. Hos disse patienter evaluerede vi, som primære undersøgelsesendepunkter, PNS-hændelser, LV-ledningsforskydninger, interventioner til LV-repositionering, hjertedødsfald, alle årsager til dødsfald, slagtilfælde og hospitalsindlæggelser for HF-forværring. Som sekundære endepunkter evaluerede vi arytmiske hændelser, slagtilfælde og CRT-d responders rate. Vores undersøgelseshypotese var, at multipolær LV-pacing i T2DM-svigtende hjertepatienter kan føre til en reduktion af PNS-episoder, LV-afledningsforskydninger og indgreb for at genplacere LV-afledninger, hvilket fører til en signifikant forbedring af den kliniske HF-status og af CRT-d responders rate. Disse effekter induceret af multipolær CRT-d pacing kan reducere arytmiske hændelser, hospitalsindlæggelser for HF-forværring og hjertedødsfald og alle forårsage dødsfald hos T2DM-patienter.

Metoder: Fra september 2012 til september 2015 gennemførte vi en multicenter, prospektiv, randomiseret undersøgelse ved University of Campania Luigi Vanvitelli, Italien, Catholic University of Sacred Heart, Campobasso, Italien, og John Paul II Research and Care Foundation, Campobasso, Italien. Vi screenede 213 på hinanden følgende T2DM patienter med stabil kronisk HF, NYHA funktionsklasse II eller III, venstre bundt grenblok, svær venstre ventrikel ejektionsfraktion reduktion (LVEF < 35%), stabil sinusrytme, kandidater til at modtage en CRT-d behandling iht. de internationale retningslinjer. Eksklusionskriterier var: alder <18 eller >75 år, ejektionsfraktion >35 %, tidligere implanterbar cardioverter defibrillator (ICD), CRT-d og/eller pacemakerimplantat, fravær af informeret patientsamtykke og enhver tilstand, der ville gøre overlevelse i 1 år usandsynligt. 198 kvalificerede patienter blev inkluderet i undersøgelsen og modtog en CRT-d-behandling og en traditionel CRT-d ambulant monitorering. CRT-d'en har tilfældigt gennemgået via multipolær venstre ledningsstimulering (n 101) v/s bipolær venstre ledningsstimulering (n 98). Undersøgelsespopulationen blev opdelt i multipolær CRT-d-gruppe (multipolær LV-stimulering), v/s Bipolær CRT-d-gruppe (bipolær LV-stimulering), i henhold til det anvendte LV-elektrodestimuleringskateter og implanteret ved tilmelding. 99 patienter i multipolær CRT-gruppe v/s 96 patienter i den bipolære CRT-gruppe gennemførte opfølgningen. Alle patienter blev informeret om undersøgelsens karakter og gav deres skriftlige informerede og underskrevne samtykke til at deltage i undersøgelsen.

Undersøgelsesprotokol: 199 patienter modtog en CRT-d, derefter opdelt i multipolære CRT-d patienter (n 101) og bipolære CRT-d patienter (n 98). Før interventioner blev baseline laboratorieundersøgelser, inklusive HbA1c, lipidpanel og fibrinogen, bestemt. Opfølgningen blev afsluttet 12 måneder efter CRT-d implantation. Patienter, der reagerede på en CRT-d-behandling, blev defineret ved evidens for LV omvendt remodeling, 6 minutters gang-forbedring og Minnesota Living with Heart Failure-skalaforbedring. Tilmeldte patienter blev fulgt af klinisk, instrumentel vurdering og enhedstelemetrisk kontrol ved opfølgning. Under disse besøg rapporterede vi hovedfunktionsparametre og arytmiske hændelser hos CRT-d-modtagere, PNS-episoder og CRT-d-effekt på kliniske resultater. Denne undersøgelse blev udført fra september 2012 til december 2015. Undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. De etiske udvalg i alle deltagende institutioner godkendte protokollen.

Interventionsfase: CRT-d-implantationsprocedure og positionering af LV-pacing-elektroder Erfarne elektrofysiologer udførte CRT-implantatprocedurer, som var standardiserede. Højre atriale katetre blev alle anbragt i højre atrielt vedhæng, højre ventrikulære katetre i højre ventrikel apex, som angivet ved antero-posterior, højre anterior og venstre anterior skrå projektioner ved radioskopisk billeddannelse. LV epikardiale katetre blev anbragt ved perkutan koronar sinus kateterisation. I dette tilfælde har vi ved tidligere beskrevne radioskopiske projektioner og angiografi valgt et lateralt og/eller posterior-lateralt målkar i henhold til internationale retningslinjers anbefalinger. Vi valgte tilfældigt en multipolær og/eller en bipolær venstre ventrikel pacing-ledning, som beskrevet før i teksten. Implantationsvarighed blev defineret som tiden mellem hudsnit indtil sutur. Målingerne blev gentaget inden for 24 timer efter implantation ved hjælp af den implanterede impulsgenerator og pacemakerprogrammerer og derefter 10. dage, 6. måned, 12. måned efter udskrivning ved opfølgning. Sensing og pacing LV-konfigurationer blev defineret af 10 bipolære konfigurationer for multipolær LV-stimuleringsmodalitet og mindst 4 forskellige venstre ventrikel-stimuleringskonfigurationer (LV-spids til enten LV-ring eller højre ventrikulær (RV) spole og LV-ring til enten LV-spids eller RV-spole) for den bipolære venstre ventrikel-pacinggruppe. LV-stimuleringsledninger blev forbundet til en passende bipolær CRT-D-enhed.

Opfølgningsfase:

Afledningsfunktionalitetsparametre Højre atrium, højre ventrikel og venstre ventrikelledningsfunktionalitetsparametre blev målt som P- og R-bølge amplitudeværdier (følingstærskler), elektrodeimpedansværdier (impedanstærskler) og elektrodestimuleringsoutputværdier (stimuleringstærskler). Detekteringstærskelværdierne blev opnået fra de intra-kardiale elektrogrammer, målt ved hjælp af en følekonfiguration. Stimuleringstærsklerne og impedanstærskelværdierne blev målt ved hjælp af pacingkateterkonfigurationer. For at måle intra thorax impedans (Ohm) og pacing-tærskler (Volt i millisekunder), fokuserede vi på højre ventrikel (RV) spoleelektrode til enhedshus-pathway-konfiguration og på venstre ventrikel (LV) spids til LV-ringkonfiguration. Disse parametre blev evalueret under ambulante opfølgningsbesøg og enhedsforhør ved opfølgning.

Arytmiske hændelser hos CRT-d-modtagere Arytmiske hændelser blev defineret som atrieflimren (AF), ventrikulær takykardi (VT) og ventrikulær fibrillation (VF) episoder og implanterbare cardioverter defibrillator (ICD) shock. AF blev defineret som paroxysmal og/eller ikke paroxysmal ifølge forfatternes forslag. VT blev defineret som arytmi, der stammer fra ventrikulære kamre, vedvarende og/eller ikke opretholdt af arytmisk hændelsesvarighed. VF blev defineret som en fibrillerende arytmi, der stammer fra ventrikulære kamre og er forbundet med hæmodynamisk ustabilitet og hjertestop. Ved afhøringer af CRT-d-enheder ved opfølgning rapporterede vi ICD-chok for hver CRT-d-patient på 10. dag, 6. måned og 12. måned efter implantation.

Phrenic nerve stimulation hændelser PNS og venstre ventrikel pacing ledningstærskel blev målt ved hjælp af en standardprotokol ved CRT-d implantat, og under alle opfølgningsvarigheder ved CRT-d enheder afhøringer. I tilfælde af PNS-diagnose under opfølgning, ved vurdering af patientsymptomer, afhøringer af enheder og ambulatorisk lægediagnose, nåede vi den bedste venstre ventrikel-afledningsstimuleringskonfiguration til at løse PNS.

LV-ledningsforskydninger LV-kateterforskydninger som følge af bevægelsen af ​​kateteret ind i og ud af koronar sinusimplantationskarstedet og derefter forårsager en ændring i kateterspidsens placering. Det blev diagnosticeret af patienters kliniske symptomer, hospitalsindlæggelsesplaner, hospitalsudskrivningsplaner og under medicinske forhør ved opfølgningsbesøg og blev bekræftet ved røntgenundersøgelse af biplane projektioner.

CRT-d-effekt på kliniske resultater CRT-d-responderhyppigheden blev evalueret ved periodisk klinisk undersøgelse og ekkokardiografivurdering. Interventioner til repositionering af LV-elektrode blev defineret som indgreb udført efter det første CRT-d-implantat og blev evalueret ved hospitalsindlæggelsesskemaer, hospitalsudskrivningsplaner og medicinske forespørgsler ved opfølgningsbesøg. Disse indgreb blev udført i tilfælde af LV kateter forskydninger. Hospitalsindlæggelsesraten blev rapporteret under telefoniske interviews, af hospitalsindlæggelsesplaner, hospitalsudskrivningsplaner og under medicinske afhøringer ved opfølgningsbesøg. Hjertedødsfald, alle dødsårsager og slagtilfælde blev evalueret under opfølgningsbesøg på kontoret 10 dage efter klinisk udskrivelse og efter 6. og 12. måned af den behandlende læge ved telefonisk samtale, hospitalsindlæggelse og udskrivelsesplaner. Ved hver klinisk opfølgning blev højre atriale, højre ventrikulære og venstre ventrikulære ledningsfunktionalitet, atrielle og ventrikulære arytmier, ICD-chok og biventrikulær pacing-procent evalueret og rapporteret for hver patient. NYHA-klassificeringen blev revurderet, og patienterne vurderede deres generelle tilstand som uændret eller let, moderat eller markant forværret eller forbedret siden randomisering ved global selvevaluering. Alle patienter blev bedt om at rapportere om enhedsalarmer, tab af blyopsamling, phrenic nervestimulation og arytmier. Alle patienter blev regelmæssigt instrueret i at vurdere kropsvægt, forekomst af dyspnø og ethvert klinisk symptom. Ved hvert besøg blev patienterne spurgt, om der forekom medicinske hændelser eller symptomer, der tydede på hjertearytmier, og et EKG og en EKG Holter-monitorering blev begge udført for at påvise tilstedeværelsen af ​​asymptomatiske arytmier. Kliniske evalueringer omfattede fysisk undersøgelse, vitale tegn og gennemgang af uønskede hændelser.

Undersøgelsens endepunkter Som primære endepunkter overvågede vi CRT-d-effekten hos multipolære CRT-d-patienter v/s bipolære CRT-d-patienter med hensyn til PNS, LV-ledningsforskydninger, indgreb for at genplacere LV-ledninger, hospitalsindlæggelsesrate for HF-forværring, hjertedødsfald og alle forårsager dødsfald. Som sekundære endepunkter overvågede vi CRT-d responders rate, arytmiske hændelser og slagtilfælde i begge grupper (multipolære CRT-d v/s bipolære CRT-d patienter).

Statistiske metoder En kvalificeret statistiker analyserede alle indsamlede data. Patienterne blev delt før i multipolær CRT-d gruppe v/s bipolar CRT-d gruppe, og under opfølgningsbesøg og kontroller i CRT-d respondere v/s CRT-d non-respondere. Kontinuerlige variabler blev udtrykt som middelværdier og standardafvigelser og blev testet ved to-halet Student t-test for parrede eller uparrede data, alt efter hvad der var relevant, eller ved envejs variansanalyse (ANOVA) for mere end to uafhængige grupper af data. De kategoriske variabler blev sammenlignet med chi-square eller Fisher eksakte test, hvor det var relevant. Overlevelsesanalyse blev udført ved brug af Kaplan-Meier metoden. Prædiktorer for undersøgelsens endepunkter blev evalueret ved at bruge Cox-regressionsmodeller, hvor kovariater til justeringen blev udvalgt, hvis de var forbundet med en p-værdi ≤0,25 ved univariat analyse. En trinvis metode med baglæns eliminering blev brugt, og hazard ratios (HR) med 95 % konfidensintervaller (CI) blev udledt. Vi betragtede en tosidet p-værdi på mindre end 0,05 som statistisk signifikant. Den statistiske analyse blev udført ved hjælp af SPSS-softwarepakken til Windows 17.0 (SPSS Inc., Chicago Illinois).