Multipolare CRT-d e diabete

Introduzione: il diabete mellito di tipo 2 (T2DM) è una malattia in aumento in tutto il mondo, che ha un impatto sulle funzioni cardiache, sulle malattie cardiache e sugli esiti. Il T2DM può portare allo scompenso cardiaco (HF) e condizionare la progressione della malattia HF e la risposta ai trattamenti. Nei pazienti con scompenso cardiaco, la terapia di resincronizzazione cardiaca con un defibrillatore (CRT-d) è un trattamento consolidato per migliorare i sintomi, la qualità della vita, la classe NYHA e gli esiti clinici. T2DM può condizionare la risposta CRT-d. Il progresso della tecnologia CRT-d ha funzionato per ridurre le complicanze dell'impianto, gli eventi di stimolazione del nervo frenico (PNS) e gli spostamenti del catetere del ventricolo sinistro (LV) e per migliorare il tasso di risposta CRT-d e gli esiti clinici. La stimolazione multipolare dell'elettrocatetere LV ha rappresentato uno dei progressi tecnologici attesi nella tecnologia CRT-d, ha portato a una stimolazione CRT-d stabile e continua. Il pacing CRT-d stabile e continuo può condizionare la prognosi e il tasso di responder CRT-d nei pazienti con insufficienza cardiaca. A nostra conoscenza, non ci sono dati che indagano su questi effetti in una popolazione di soggetti con insufficienza cardiaca con T2DM. In questo studio, i pazienti affetti da diabete di tipo 2 con insufficienza cardiaca hanno ricevuto in modo casuale un CRT-d tramite elettrocatetere LV multipolare e/o un CRT-d tramite elettrocatetere LV bipolare. In questi pazienti abbiamo valutato, come endpoint primari dello studio, eventi PNS, dislocazioni dell'elettrocatetere ventricolare sinistro, interventi per riposizionamento ventricolare sinistro, morti cardiache, morti per tutte le cause, eventi di ictus e ricoveri per peggioramento dello scompenso cardiaco. Come endpoint secondari abbiamo valutato gli eventi aritmici, gli ictus e il tasso di risposta alla CRT-d. La nostra ipotesi di studio era che, nei pazienti affetti da diabete di tipo 2, la stimolazione multipolare del ventricolo sinistro potesse portare a una riduzione degli episodi di PNS, dislocazioni degli elettrocateteri del ventricolo sinistro e interventi per il riposizionamento degli elettrocateteri del ventricolo sinistro, portando a un significativo miglioramento dello stato clinico dell'insufficienza cardiaca e del Tasso di responder CRT-d. Questi effetti indotti dalla stimolazione multipolare CRT-d possono ridurre gli eventi aritmici, i ricoveri per peggioramento dell'insufficienza cardiaca e le morti cardiache e tutte le cause di morte nei pazienti con T2DM.

Metodi: Da settembre 2012 a settembre 2015 abbiamo condotto uno studio multicentrico, prospettico, randomizzato presso l'Università della Campania Luigi Vanvitelli, Italia, l'Università Cattolica del Sacro Cuore, Campobasso, Italia, e la Fondazione Giovanni Paolo II per la ricerca e la cura, Campobasso, Italia. Abbiamo esaminato 213 pazienti con T2DM consecutivi con SC cronico stabile, classe funzionale NYHA II o III, blocco di branca sinistra, grave riduzione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF <35%), ritmo sinusale stabile, candidati a ricevere un trattamento CRT-d secondo le linee guida internazionali. I criteri di esclusione erano: età <18 o >75 anni, frazione di eiezione >35%, precedente defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD), CRT-d e/o impianto di pacemaker, assenza di consenso informato del paziente e qualsiasi condizione che renderebbe la sopravvivenza per 1 anno improbabile. 198 pazienti eleggibili sono stati inclusi nello studio e hanno ricevuto un trattamento CRT-d e un tradizionale monitoraggio ambulatoriale CRT-d. Il CRT-d è stato sottoposto in modo casuale alla stimolazione multipolare dell'elettrocatetere sinistro (n=101) v/s alla stimolazione bipolare dell'elettrocatetere sinistro (n=98). La popolazione dello studio è stata suddivisa in gruppo CRT-d multipolare (stimolazione LV multipolare), gruppo CRT-d bipolare v/s (stimolazione LV bipolare), in base al catetere di stimolazione dell'elettrocatetere LV utilizzato e impiantato all'arruolamento. 99 pazienti nel gruppo CRT multipolare v/s 96 pazienti nel gruppo CRT bipolare hanno completato il follow-up. Tutti i pazienti sono stati informati sulla natura dello studio e hanno dato il loro consenso informato scritto e firmato a partecipare allo studio.

Protocollo di studio: 199 pazienti hanno ricevuto un CRT-d, poi suddiviso in pazienti multipolari con CRT-d (n = 101) e pazienti bipolari con CRT-d (n = 98). Prima degli interventi, sono stati determinati studi di laboratorio di riferimento, inclusi HbA1c, pannello lipidico e fibrinogeno. Il follow-up è stato concluso a 12 mesi dall'impianto di CRT-d. I pazienti responder a un trattamento CRT-d sono stati definiti in base all'evidenza di rimodellamento inverso del ventricolo sinistro, miglioramento dei 6 minuti di cammino e miglioramento della scala Minnesota Living with Heart Failure. I pazienti arruolati sono stati seguiti da valutazione clinica, strumentale e controllo telemetrico del dispositivo al follow up. Durante queste visite abbiamo riportato parametri di funzionalità dell'elettrocatetere ed eventi aritmici nei destinatari di CRT-d, episodi PNS ed effetto CRT-d sugli esiti clinici. Questo studio è stato condotto da settembre 2012 a dicembre 2015. Lo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. I Comitati Etici di tutte le istituzioni partecipanti hanno approvato il protocollo.

Fase di intervento: procedura di impianto CRT-d e posizionamento degli elettrocateteri di stimolazione LV Elettrofisiologi esperti hanno eseguito procedure di impianto CRT, che sono state standardizzate. I cateteri atriali destri sono stati tutti posizionati nell'appendice atriale destra, i cateteri ventricolari destri nell'apice del ventricolo destro, come indicato dalle proiezioni delle viste oblique antero-posteriore, anteriore destra e anteriore sinistra all'imaging radioscopico. I cateteri epicardici LV sono stati posizionati mediante cateterizzazione del seno coronarico percutaneo. In questo caso abbiamo scelto, mediante proiezioni radioscopiche e angiografia precedentemente descritte, un vaso bersaglio laterale e/o postero-laterale, secondo le raccomandazioni delle linee guida internazionali. Abbiamo scelto a caso un elettrocatetere di stimolazione del ventricolo sinistro multipolare e/o bipolare, come descritto in precedenza nel testo. La durata dell'impianto è stata definita come il tempo che intercorre tra l'incisione cutanea e la sutura. Le misurazioni sono state ripetute entro 24 ore dall'impianto utilizzando il generatore di impulsi e il programmatore di pacemaker impiantati, quindi 10 giorni, 6 mesi, 12 mesi dopo la dimissione al follow-up. Le configurazioni del ventricolo sinistro di sensing e stimolazione sono state definite da 10 configurazioni bipolari per la modalità di stimolazione multipolare del ventricolo sinistro e almeno 4 diverse configurazioni di stimolazione del ventricolo sinistro (punta del ventricolo sinistro all'anello del ventricolo sinistro o bobina del ventricolo destro (RV) e anello del ventricolo sinistro all'estremità del ventricolo sinistro o Bobina RV) per il gruppo di stimolazione bipolare del ventricolo sinistro. Gli elettrocateteri di stimolazione LV sono stati collegati a un dispositivo CRT-D bipolare appropriato.

Fase di follow-up:

Parametri di funzionalità dell'elettrocatetere Sono stati misurati i parametri di funzionalità degli elettrocateteri dell'atrio destro, del ventricolo destro e del ventricolo sinistro, come valori di ampiezza delle onde P e R (soglie di sensing), valori di impedenza dell'elettrocatetere (soglie di impedenza) e valori di output di stimolazione dell'elettrocatetere (soglie di stimolazione). I valori delle soglie di rilevamento sono stati ottenuti dalle registrazioni degli elettrogrammi intra-cardiaci, misurati utilizzando una configurazione di rilevamento. Le soglie di stimolazione e i valori delle soglie di impedenza sono stati misurati utilizzando le configurazioni del catetere di stimolazione. Per misurare l'impedenza intratoracica (Ohm) e le soglie di stimolazione (Volt per millisecondi), ci siamo concentrati sull'elettrodo della bobina del ventricolo destro (RV) rispetto alla configurazione del percorso della cassa del dispositivo e sulla configurazione tra la punta del ventricolo sinistro (LV) e l'anello LV. Questi parametri sono stati valutati durante le visite di follow-up ambulatoriali e le interrogazioni del dispositivo al follow-up.

Eventi aritmici nei destinatari di CRT-d Gli eventi aritmici sono stati definiti come episodi di fibrillazione atriale (FA), tachicardia ventricolare (TV) e fibrillazione ventricolare (FV) e scariche di defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD). La FA è stata definita parossistica e/o non parossistica secondo i suggerimenti degli autori. La TV è stata definita come aritmia originata dalle camere ventricolari, sostenuta e/o non sostenuta dalla durata dell'evento aritmico. La FV è stata definita come un'aritmia fibrillare originata dalle camere ventricolari, associata a instabilità emodinamica e arresto cardiaco. Mediante le interrogazioni dei dispositivi CRT-d al follow-up abbiamo riportato gli shock ICD per ciascun paziente CRT-d, al 10° giorno, al 6° mese e al 12° mese dopo l'impianto.

Eventi di stimolazione del nervo frenico PNS e la soglia degli elettrocateteri di stimolazione del ventricolo sinistro sono stati misurati mediante un protocollo standard all'impianto CRT-d e durante tutte le durate di follow-up mediante interrogazioni dei dispositivi CRT-d. In caso di diagnosi di PNS durante il follow-up, mediante valutazione dei sintomi dei pazienti, interrogazioni dei dispositivi e diagnosi ambulatoriale del medico, abbiamo raggiunto la migliore configurazione di stimolazione dell'elettrocatetere del ventricolo sinistro per risolvere la PNS.

Dislocazioni degli elettrocateteri del ventricolo sinistro Dislocazioni del catetere del ventricolo sinistro provocate dal movimento del catetere dentro e fuori dal sito del vaso di impianto del seno coronarico, e quindi provocando un cambiamento nella posizione della punta del catetere. È stata diagnosticata dai sintomi clinici dei pazienti, dai programmi di ricovero ospedaliero, dai programmi di dimissione ospedaliera e durante gli interrogatori medici durante le visite di follow-up ed è stata confermata dalla valutazione delle proiezioni radiografiche biplanari.

Effetto della CRT-d sugli esiti clinici La percentuale di responder alla CRT-d è stata valutata mediante esame clinico periodico e valutazione ecocardiografica. Gli interventi per il riposizionamento dell'elettrocatetere LV sono stati definiti come interventi eseguiti dopo il primo impianto CRT-d e sono stati valutati in base ai programmi di ricovero ospedaliero, ai programmi di dimissione ospedaliera e agli interrogatori medici durante le visite di follow-up. Questi interventi sono stati eseguiti in caso di dislocazioni del catetere LV. Il tasso di ospedalizzazione è stato riportato durante le interviste telefoniche, i programmi di ricovero ospedaliero, i programmi di dimissione ospedaliera e durante gli interrogatori medici durante le visite di follow-up. Le morti cardiache, tutte le cause di morte e gli eventi di ictus sono stati valutati durante le visite di follow-up ambulatoriali 10 giorni dopo la dimissione clinica e dopo 6 e 12 mesi dal medico curante, mediante colloquio telefonico, ricovero ospedaliero e programmi di dimissione. Ad ogni follow-up clinico, la funzionalità degli elettrocateteri atriale destro, ventricolare destro e ventricolare sinistro, le aritmie atriali e ventricolari, gli shock ICD e la percentuale di stimolazione biventricolare sono stati valutati e riportati per ciascun paziente. La classificazione NYHA è stata rivalutata e i pazienti hanno classificato la loro condizione generale come invariata o leggermente, moderatamente o marcatamente peggiorata o migliorata dalla randomizzazione mediante autovalutazione globale. Tutti i pazienti sono stati istruiti a segnalare gli allarmi dei dispositivi, la perdita di cattura dell'elettrocatetere, la stimolazione del nervo frenico e le aritmie. Tutti i pazienti sono stati istruiti regolarmente per valutare il peso corporeo, l'insorgenza di dispnea e qualsiasi sintomo clinico. Ad ogni visita ai pazienti è stato chiesto se si fossero verificati eventi medici o sintomi indicativi di aritmie cardiache e sono stati entrambi eseguiti un monitoraggio ECG e Holter ECG per rilevare la presenza di aritmie asintomatiche. Le valutazioni cliniche includevano esame fisico, segni vitali e revisione degli eventi avversi.

Endpoint dello studio Come endpoint primari abbiamo monitorato l'effetto CRT-d nei pazienti multipolari con CRT-d rispetto ai pazienti bipolari con CRT-d in termini di PNS, dislocazioni delle derivazioni LV, interventi per riposizionare le derivazioni LV, tasso di ospedalizzazione per peggioramento dell'insufficienza cardiaca, decessi cardiaci , e tutti causano morti. Come endpoint secondari abbiamo monitorato il tasso di responder CRT-d, gli eventi aritmici e gli ictus in entrambi i gruppi (pazienti CRT-d multipolare v/s CRT-d bipolare).

Metodi statistici Uno statistico qualificato ha analizzato tutti i dati raccolti. I pazienti sono stati divisi prima in gruppo multipolare CRT-d v/s gruppo CRT-d bipolare, e durante le visite di follow-up, e controlli in CRT-d responder v/s CRT-d non-responder. Le variabili continue sono state espresse come medie e deviazioni standard e sono state testate mediante test t di Student a due code per dati accoppiati o non accoppiati, a seconda dei casi, o mediante analisi della varianza unidirezionale (ANOVA) per più di due gruppi di dati indipendenti. Le variabili categoriche sono state confrontate con il chi-quadro o il test esatto di Fisher, ove appropriato. L'analisi di sopravvivenza è stata eseguita con l'uso del metodo Kaplan-Meier. I predittori degli endpoint dello studio sono stati valutati utilizzando modelli di regressione di Cox in cui le covariate per l'aggiustamento sono state selezionate se associate a un valore p ≤0,25 all'analisi univariata. È stato utilizzato un metodo graduale con eliminazione all'indietro e sono stati derivati ​​i rapporti di rischio (HR) con intervalli di confidenza al 95% (CI). Abbiamo considerato statisticamente significativo un valore p bilaterale inferiore a 0,05. L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il pacchetto software SPSS per Windows 17.0 (SPSS Inc., Chicago Illinois).