CRT-d multipolaire et diabète

Introduction : Le diabète sucré de type 2 (T2DM) est une maladie en augmentation dans le monde, ayant un impact sur les fonctions cardiaques, les maladies cardiaques et les résultats. Le DT2 peut entraîner une insuffisance cardiaque (IC) et conditionner la progression de la maladie et la réponse aux traitements. Chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque, la thérapie de resynchronisation cardiaque avec un défibrillateur (CRT-d) est un traitement bien établi pour améliorer les symptômes, la qualité de vie, la classe NYHA et les résultats cliniques. T2DM peut conditionner la réponse CRT-d. L'avancement de la technologie CRT-d a permis de réduire les complications des implants, les événements de stimulation du nerf phrénique (SNP) et les délogements du cathéter du ventricule gauche (LV), et d'améliorer le taux de répondeurs CRT-d et les résultats cliniques. La stimulation par sonde VG multipolaire représentait l'une des avancées technologiques attendues dans la technologie CRT-d, aboutissant à une stimulation CRT-d stable et continue. La stimulation CRT-d stable et continue peut conditionner le pronostic et le taux de répondeurs CRT-d chez les patients cardiaques défaillants. À notre connaissance, il n'existe pas de données étudiant ces effets dans une population de sujets cardiaques en insuffisance cardiaque DT2. Dans cette étude, des patients cardiaques en échec de DT2 ont reçu au hasard un CRT-d via une sonde VG multipolaire et/ou un CRT-d via une sonde VG bipolaire. Chez ces patients, nous avons évalué, comme critères d'évaluation principaux de l'étude, les événements du SNP, les délogements de la sonde VG, les interventions de repositionnement du VG, les décès cardiaques, les décès toutes causes confondues, les accidents vasculaires cérébraux et les hospitalisations pour aggravation de l'insuffisance cardiaque. Comme critères d'évaluation secondaires, nous avons évalué les événements arythmiques, les accidents vasculaires cérébraux et le taux de répondeurs CRT-d. Notre hypothèse d'étude était que, chez les patients atteints de DT2 cardiaque en insuffisance cardiaque, la stimulation VG multipolaire peut entraîner une réduction des épisodes de SNP, des délogements des dérivations VG et des interventions de repositionnement des dérivations VG, entraînant une amélioration significative de l'état clinique de l'IC et de la Taux de répondeurs CRT-d. Ces effets induits par la stimulation CRT-d multipolaire peuvent réduire les événements arythmiques, les hospitalisations pour aggravation de l'insuffisance cardiaque et les décès cardiaques, et tous provoquent des décès chez les patients atteints de DT2.

Méthodes : De septembre 2012 à septembre 2015, nous avons mené une étude multicentrique, prospective et randomisée à l'Université de Campanie Luigi Vanvitelli, Italie, à l'Université catholique du Sacré-Cœur, Campobasso, Italie, et à la Fondation Jean-Paul II pour la recherche et les soins, Campobasso, Italie. Nous avons examiné 213 patients consécutifs atteints de DT2 avec IC chronique stable, classe fonctionnelle II ou III de la NYHA, bloc de branche gauche, réduction sévère de la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG < 35 %), rythme sinusal stable, candidats à un traitement CRT-d selon les lignes directrices internationales. Les critères d'exclusion étaient : l'âge < 18 ou > 75 ans, la fraction d'éjection > 35 %, un antécédent de défibrillateur automatique implantable (DCI), d'implant CRT-d et/ou de stimulateur cardiaque, l'absence de consentement éclairé du patient et toute condition qui rendrait la survie de 1 année peu probable. 198 patients éligibles ont été inclus dans l'étude, et ont reçu un traitement CRT-d, et un suivi ambulatoire CRT-d traditionnel. Le CRT-d a subi aléatoirement une stimulation multipolaire de la sonde gauche (n 101) contre une stimulation bipolaire de la sonde gauche (n 98). La population de l'étude a été divisée en groupe CRT-d multipolaire (stimulation VG multipolaire), v/s groupe CRT-d bipolaire (stimulation VG bipolaire), selon le cathéter de stimulation de sonde VG utilisé et implanté lors de l'inscription. 99 patients du groupe CRT multipolaire v/s 96 patients du groupe CRT bipolaire ont terminé le suivi. Tous les patients ont été informés de la nature de l'étude et ont donné leur consentement éclairé et signé écrit pour participer à l'étude.

Protocole de l'étude : 199 patients ont reçu un CRT-d, puis répartis en patients multipolaires CRT-d (n 101), et patients bipolaires CRT-d (n 98). Avant les interventions, des études de laboratoire de base, y compris l'HbA1c, le panel lipidique et le fibrinogène, ont été déterminées. Le suivi a été conclu à 12 mois après l'implantation du CRT-d. Les patients répondeurs à un traitement CRT-d ont été définis par des preuves de remodelage inverse du VG, une amélioration de la marche de 6 minutes et une amélioration de l'échelle Minnesota Living with Heart Failure. Les patients inscrits ont été suivis par une évaluation clinique, instrumentale et un contrôle télémétrique de l'appareil lors du suivi. Au cours de ces visites, nous avons rapporté les paramètres de fonctionnalité des dérivations et les événements arythmiques chez les receveurs de CRT-d, les épisodes de SNP et l'effet du CRT-d sur les résultats cliniques. Cette étude a été menée de septembre 2012 à décembre 2015. L'étude a été menée conformément à la Déclaration d'Helsinki. Les comités d'éthique de toutes les institutions participantes ont approuvé le protocole.

Phase d'intervention : procédure d'implantation CRT-d et positionnement des sondes de stimulation VG Des électrophysiologistes expérimentés ont réalisé des procédures d'implantation CRT, qui ont été standardisées. Les cathéters auriculaires droits ont tous été placés dans l'appendice auriculaire droit, les cathéters ventriculaires droits dans l'apex du ventricule droit, comme indiqué par les projections de vues obliques antéro-postérieures, antérieures droites et antérieures gauches à l'imagerie radioscopique. Les cathéters épicardiques VG ont été placés par cathétérisme percutané du sinus coronaire. Dans ce cas, nous avons choisi, par des projections radioscopiques et une angiographie décrites précédemment, un vaisseau cible latéral et/ou postéro-latéral, conformément aux recommandations des lignes directrices internationales. Nous avons choisi au hasard une sonde de stimulation ventriculaire gauche multipolaire et/ou bipolaire, comme décrit précédemment dans le texte. La durée d'implantation a été définie comme le temps écoulé entre l'incision cutanée et la suture. Les mesures ont été répétées dans les 24 heures suivant l'implantation à l'aide du générateur d'impulsions implanté et du programmateur de stimulateur cardiaque, puis 10 jours, 6 mois et 12 mois après la sortie lors du suivi. Les configurations de détection et de stimulation VG ont été définies par 10 configurations bipolaires pour la modalité de stimulation VG multipolaire et au moins 4 configurations différentes de stimulation du ventricule gauche (pointe VG vers anneau VG ou bobine ventriculaire droite (VD) et anneau VG vers pointe VG ou bobine VD) pour le groupe de stimulation bipolaire du ventricule gauche. Les sondes de stimulation VG ont été connectées à un appareil CRT-D bipolaire approprié.

Phase de suivi :

Paramètres de fonctionnalité des sondes Les paramètres de fonctionnalité des sondes de l'oreillette droite, du ventricule droit et du ventricule gauche ont été mesurés, sous forme de valeurs d'amplitude des ondes P et R (seuils de détection), des valeurs d'impédance des sondes (seuils d'impédance) et des valeurs des sorties de stimulation des sondes (seuils de stimulation). Les valeurs des seuils de détection ont été obtenues à partir des enregistrements d'électrogrammes intra-cardiaques, mesurés à l'aide d'une configuration de détection. Les seuils de stimulation et les valeurs des seuils d'impédance ont été mesurés à l'aide de configurations de cathéter de stimulation. Pour mesurer l'impédance intrathoracique (Ohm) et les seuils de stimulation (Volt pendant des millisecondes), nous nous sommes concentrés sur la configuration de l'électrode de la bobine du ventricule droit (RV) à la configuration de la voie du boîtier de l'appareil, et sur la configuration de la pointe du ventricule gauche (LV) à l'anneau LV. Ces paramètres ont été évalués lors des visites de suivi ambulatoires et des interrogations du dispositif lors du suivi.

Événements arythmiques chez les receveurs de CRT-d Les événements arythmiques ont été définis comme des épisodes de fibrillation auriculaire (FA), de tachycardie ventriculaire (TV) et de fibrillation ventriculaire (FV) et des chocs de défibrillateur automatique implantable (DCI). La FA a été définie comme paroxystique et/ou non paroxystique selon les suggestions des auteurs. La TV a été définie comme une arythmie provenant des cavités ventriculaires, soutenue et/ou non soutenue par la durée de l'événement arythmique. La FV était définie comme une arythmie fibrillante provenant des cavités ventriculaires, associée à une instabilité hémodynamique et à un arrêt cardiaque. Par les interrogations des appareils CRT-d lors du suivi, nous avons rapporté les chocs DCI pour chaque patient CRT-d, au 10e jour, au 6e mois et au 12e mois après l'implantation.

Les événements de stimulation du nerf phrénique SNP et le seuil des sondes de stimulation du ventricule gauche ont été mesurés par un protocole standard à l'implantation du CRT-d, et pendant toutes les durées de suivi par les interrogations des appareils CRT-d. En cas de diagnostic de SNP au cours du suivi, par l'évaluation des symptômes des patients, les interrogations des appareils et le diagnostic ambulatoire du médecin, nous avons atteint la meilleure configuration de stimulation de la sonde ventriculaire gauche pour résoudre le SNP.

Délogements des sondes VG Les délogements du cathéter VG résultent du mouvement du cathéter dans et hors du site du vaisseau d'implantation du sinus coronaire, et provoquent ensuite un changement dans l'emplacement de l'extrémité du cathéter. Il a été diagnostiqué par les symptômes cliniques des patients, les horaires d'admission à l'hôpital, les horaires de sortie de l'hôpital et lors des interrogatoires médicaux lors des visites de suivi, et a été confirmé par l'évaluation des projections radiographiques biplan.

Effet CRT-d sur les résultats cliniques Le taux de répondeurs CRT-d a été évalué par un examen clinique périodique et une évaluation par échocardiographie. Les interventions pour le repositionnement de la sonde VG ont été définies comme des interventions effectuées après le premier implant CRT-d et ont été évaluées par les calendriers d'admission à l'hôpital, les calendriers de sortie de l'hôpital et les interrogatoires médicaux lors des visites de suivi. Ces interventions ont été réalisées en cas de délogement du cathéter VG. Le taux d'hospitalisation a été rapporté lors des entretiens téléphoniques, par les horaires d'admission à l'hôpital, les horaires de sortie de l'hôpital et lors des interrogatoires médicaux lors des visites de suivi. Les décès cardiaques, toutes causes de décès et les accidents vasculaires cérébraux ont été évalués lors des visites de suivi en cabinet 10 jours après la sortie clinique, et après 6 et 12 mois par le médecin traitant, par entretien téléphonique, admission à l'hôpital et horaires de sortie. À chaque suivi clinique, la fonctionnalité des sondes auriculaire droite, ventriculaire droite et ventriculaire gauche, les arythmies auriculaires et ventriculaires, les chocs DCI et le pourcentage de stimulation biventriculaire ont été évalués et rapportés pour chaque patient. La classification NYHA a été réévaluée et les patients ont évalué leur état général comme inchangé ou légèrement, modérément ou nettement aggravé ou amélioré depuis la randomisation par auto-évaluation globale. Tous les patients ont été invités à signaler les alarmes des appareils, la perte de capture de sonde, la stimulation du nerf phrénique et les arythmies. Tous les patients ont reçu des instructions régulières pour évaluer le poids corporel, la survenue de dyspnée et tout symptôme clinique. À chaque visite, on a demandé aux patients si des événements médicaux ou des symptômes suggérant des arythmies cardiaques se sont produits, et un ECG et un ECG Holter ont tous deux été effectués pour détecter la présence d'arythmies asymptomatiques. Les évaluations cliniques comprenaient l'examen physique, les signes vitaux et l'examen des événements indésirables.

Critères d'évaluation de l'étude En tant que critères d'évaluation principaux, nous avons surveillé l'effet CRT-d chez les patients multipolaires CRT-d par rapport aux patients bipolaires CRT-d en termes de SNP, de délogements des sondes VG, d'interventions pour repositionner les sondes VG, de taux d'hospitalisation pour aggravation de l'insuffisance cardiaque, de décès cardiaques , et tous causent des décès. Comme critères d'évaluation secondaires, nous avons surveillé le taux de répondeurs CRT-d, les événements arythmiques et les accidents vasculaires cérébraux dans les deux groupes (patients multipolaires CRT-d vs patients bipolaires CRT-d).

Méthodes statistiques Un statisticien qualifié a analysé toutes les données recueillies. Les patients ont été divisés avant en groupe CRT-d multipolaire v/s groupe CRT-d bipolaire, et lors des visites de suivi, et témoins en répondeurs CRT-d v/s non-répondeurs CRT-d. Les variables continues ont été exprimées sous forme de moyennes et d'écarts-types et ont été testées par un test t de Student bilatéral pour les données appariées ou non appariées, selon le cas, ou par une analyse de variance unidirectionnelle (ANOVA) pour plus de deux groupes de données indépendants. Les variables catégorielles ont été comparées par le test du chi carré ou le test exact de Fisher, le cas échéant. L'analyse de survie a été réalisée à l'aide de la méthode de Kaplan-Meier. Les prédicteurs des critères d'évaluation de l'étude ont été évalués à l'aide de modèles de régression de Cox dans lesquels les covariables pour l'ajustement étaient sélectionnées si elles étaient associées à une valeur de p ≤ 0,25 lors de l'analyse univariée. Une méthode par étapes avec élimination rétrograde a été utilisée et des rapports de risque (HR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été dérivés. Nous avons considéré une valeur p bilatérale inférieure à 0,05 comme statistiquement significative. L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du progiciel SPSS pour Windows 17.0 (SPSS Inc., Chicago Illinois).