Multipolární CRT-d a diabetes

Úvod: Diabetes mellitus 2. typu (T2DM) je celosvětově narůstající onemocnění, které má dopad na srdeční funkce, srdeční onemocnění a výsledky. T2DM může vést k onemocnění srdečního selhání (HF) a podmiňovat progresi onemocnění srdečního selhání a odpověď na léčbu. U pacientů se srdečním selháním je srdeční resynchronizační terapie defibrilátorem (CRT-d) dobře zavedenou léčbou ke zlepšení symptomů, kvality života, třídy NYHA a klinických výsledků. T2DM může podmínit odpověď CRT-d. Pokrok v technologii CRT-d přispěl ke snížení komplikací implantátu, příhod stimulace bráničního nervu (PNS) a dislokací katetru levé komory (LV) a ke zlepšení počtu pacientů, kteří reagovali na CRT-d, a klinických výsledků. Multipolární stimulace LV elektrodami představovala jeden z očekávaných technologických pokroků v technologii CRT-d, jehož výsledkem byla stabilní a kontinuální stimulace CRT-d. Stabilní a nepřetržitá stimulace CRT-d může ovlivnit prognózu a u pacientů se selhávajícím srdcem je četnost respondérů na CRT-d. Pokud je nám známo, neexistují údaje, které by zkoumaly tyto účinky v populaci pacientů se srdečním selháním T2DM. V této studii pacienti se srdečním selháním T2DM náhodně dostávali CRT-d prostřednictvím multipolární elektrody LK a/nebo CRT-d prostřednictvím bipolární elektrody LV. U těchto pacientů jsme jako primární cílové parametry studie hodnotili příhody PNS, dislokace elektrody LK, intervence pro změnu polohy LK, srdeční úmrtí, úmrtí ze všech příčin, příhody iktu a hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání. Jako sekundární koncové body jsme hodnotili arytmické příhody, mrtvice a míru respondérů na CRT-d. Naší hypotézou studie bylo, že u pacientů se selháním srdce T2DM může multipolární stimulace LK vést ke snížení epizod PNS, dislokací LV elektrod a intervencí k přemístění LK elektrod, což vede k významnému zlepšení klinického stavu srdečního selhání. Míra respondérů CRT-d. Tyto účinky vyvolané multipolární stimulací CRT-d mohou snížit arytmické příhody, hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání a srdeční úmrtí, a to vše může způsobit úmrtí u pacientů s T2DM.

Metody: Od září 2012 do září 2015 jsme provedli multicentrickou, prospektivní, randomizovanou studii na University of Campania Luigi Vanvitelli, Itálie, Katolické univerzitě Sacred Heart, Campobasso, Itálie, a John Paul II Research and Care Foundation, Campobasso, Itálie. Vyšetřili jsme 213 po sobě jdoucích pacientů s T2DM se stabilním chronickým srdečním selháním, funkční třídou II nebo III NYHA, blokádou levého raménka, závažným snížením ejekční frakce levé komory (LVEF < 35 %), stabilním sinusovým rytmem, kandidáty na léčbu CRT-d podle mezinárodní směrnice. Kritéria vyloučení byla: věk <18 nebo >75 let, ejekční frakce >35 %, předchozí implantabilní kardioverter defibrilátor (ICD), implantace CRT-d a/nebo kardiostimulátoru, absence informovaného souhlasu pacienta a jakýkoli stav, který by zkrátil přežití na 1 rok nepravděpodobný. Do studie bylo zahrnuto 198 vhodných pacientů, kteří podstoupili léčbu CRT-d a tradiční ambulantní monitorování CRT-d. CRT-d náhodně podstoupila multipolární stimulaci levou svodem (n 101) v/s bipolární stimulaci levou svodou (n 98). Populace studie byla rozdělena do skupiny multipolární CRT-d (multipolární stimulace LK), v/s skupina bipolární CRT-d (bipolární stimulace LV) podle použitého stimulačního katétru LV a implantována při zařazení. 99 pacientů ve skupině multipolární CRT v/s 96 pacientů ve skupině bipolární CRT dokončilo sledování. Všichni pacienti byli informováni o povaze studie a dali svůj písemný informovaný a podepsaný souhlas s účastí ve studii.

Protokol studie: 199 pacientů dostalo CRT-d, poté rozděleno na pacienty s multipolární CRT-d (n 101) a pacienty s bipolární CRT-d (n 98). Před intervencemi byly stanoveny základní laboratorní studie, včetně HbA1c, lipidového panelu a fibrinogenu. Sledování bylo ukončeno 12 měsíců po implantaci CRT-d. Pacienti reagující na léčbu CRT-d byli definováni podle průkazu reverzní remodelace LK, zlepšení 6 minut chůze a zlepšení stupnice Minnesota Living with Heart Failure. Zařazení pacienti byli při sledování sledováni klinickým, instrumentálním hodnocením a telemetrickou kontrolou zařízení. Během těchto návštěv jsme zaznamenali parametry funkčnosti elektrody a arytmické příhody u příjemců CRT-d, epizody PNS a vliv CRT-d na klinické výsledky. Tato studie probíhala od září 2012 do prosince 2015. Studie byla provedena v souladu s Helsinskou deklarací. Protokol schválily etické komise všech zúčastněných institucí.

Fáze intervence: Postup implantace CRT-d a umístění stimulačních elektrod LV Zkušení elektrofyziologové provedli implantační postupy CRT, které byly standardizované. Všechny katétry pravé síně byly umístěny do ouška pravé síně, katétry pravé komory do apexu pravé komory, jak je indikováno projekcí předozadního, pravého předního a levého předního šikmého pohledu při radioskopickém zobrazení. LV epikardiální katétry byly zavedeny perkutánní katetrizací koronárního sinu. V tomto případě jsme na základě výše popsaných radioskopických projekcí a angiografie zvolili laterální a/nebo posteriorlaterální cílovou cévu podle doporučení mezinárodních guidelines. Náhodně jsme vybrali multipolární a/nebo bipolární stimulační elektrodu levé komory, jak je popsáno výše v textu. Doba implantace byla definována jako doba mezi kožní incizí a suturou. Měření byla opakována do 24 hodin od implantace pomocí implantovaného generátoru pulsů a programátoru kardiostimulátoru a poté 10. den, 6. měsíc, 12. měsíc po propuštění při kontrole. Konfigurace snímání a stimulace LV byly definovány 10 bipolárními konfiguracemi pro multipolární modalitu LV stimulace a alespoň 4 různými konfiguracemi stimulace levé komory (konec LV k prstenci LV nebo pravostranné (RV) cívce a prstenec LV k hrotu LV nebo RV cívka) pro bipolární stimulační skupinu levé komory. Stimulační elektrody LV byly připojeny k příslušnému bipolárnímu zařízení CRT-D.

Následná fáze:

Parametry funkčnosti elektrody Parametry funkčnosti elektrod pravé síně, pravé komory a levé komory byly měřeny jako hodnoty amplitudy vlny P a R (prahy snímání), hodnoty impedance elektrody (prahy impedance) a hodnoty výstupů stimulace elektrody (stimulační prahy). Hodnoty prahů snímání byly získány ze záznamů intrakardiálních elektrogramů, měřených pomocí konfigurace snímání. Stimulační prahy a hodnoty impedančních prahů byly měřeny pomocí konfigurací stimulačních katétrů. Abychom změřili intrathorakální impedanci (Ohm) a stimulační prahy (Volt po milisekundy), zaměřili jsme se na konfiguraci dráhy mezi pravou komorou (RV) spirálovou elektrodou a pouzdrem přístroje a na konfiguraci hrotu levé komory (LV) a prstence LV. Tyto parametry byly hodnoceny během ambulantních kontrolních návštěv a při kontrole zařízení.

Arytmické příhody u příjemců CRT-d Arytmické příhody byly definovány jako epizody fibrilace síní (AF), komorové tachykardie (VT) a komorové fibrilace (VF) a výboje implantovatelného kardioverteru defibrilátoru (ICD). FS byla definována jako paroxysmální a/nebo neparoxysmální podle návrhů autorů. VT byla definována jako arytmie pocházející z komor, přetrvávající a/nebo neudržované trváním arytmické události. VF byla definována jako fibrilující arytmie vycházející z komorových komor a spojená s hemodynamickou nestabilitou a zástavou srdce. Při výslechu zařízení CRT-d při sledování jsme u každého pacienta s CRT-d zaznamenali výboje ICD v 10. dnech, 6. měsíci a 12. měsíci po implantaci.

Události stimulace bráničního nervu PNS a práh stimulačních elektrod levé komory byly měřeny standardním protokolem při implantaci CRT-d a během všech dob sledování pomocí dotazování zařízení CRT-d. V případě diagnózy PNS během sledování, hodnocením symptomů pacienta, dotazováním přístrojů a ambulantní diagnostikou lékařem jsme dosáhli nejlepší konfigurace stimulace svody levé komory pro řešení PNS.

Dislokace LV elektrod Dislokace LV katétru způsobené pohybem katétru do místa implantace koronárního sinu a ven z něj a následně způsobí změnu umístění hrotu katétru. Byla diagnostikována na základě klinických příznaků pacientů, plánů přijetí do nemocnice, plánů propuštění z nemocnice a během lékařských výslechů při kontrolních návštěvách a byla potvrzena radiografickým hodnocením projekcí dvou rovin.

Účinek CRT-d na klinické výsledky Míra respondérů na CRT-d byla hodnocena pravidelným klinickým vyšetřením a echokardiografickým hodnocením. Intervence pro přemístění elektrody levé komory byly definovány jako intervence provedené po prvním implantátu CRT-d a byly hodnoceny podle harmonogramu přijetí do nemocnice, harmonogramu propuštění z nemocnice a lékařského výslechu při kontrolních návštěvách. Tyto intervence byly provedeny v případě dislokací LV katétru. Míra hospitalizace byla hlášena během telefonických rozhovorů, podle harmonogramu přijetí do nemocnice, harmonogramu propuštění z nemocnice a během lékařských výslechů při následných návštěvách. Srdeční úmrtí, všechny příčiny úmrtí a cévní mozkové příhody byly hodnoceny během kontrolních návštěv v ordinaci 10 dnů po klinickém propuštění a po 6. a 12. měsíci ošetřujícím lékařem prostřednictvím telefonického rozhovoru, příjmu do nemocnice a rozvrhu propuštění. Při každém klinickém sledování byla u každého pacienta hodnocena a hlášena funkčnost svodů pravé síně, pravé komory a levé komory, síňové a komorové arytmie, ICD výboje a procento biventrikulární stimulace. Klasifikace NYHA byla přehodnocena a pacienti hodnotili svůj celkový stav jako nezměněný nebo mírně, středně nebo výrazně zhoršený nebo zlepšený od randomizace globálním sebehodnocením. Všichni pacienti byli instruováni, aby hlásili alarmy zařízení, ztrátu zachycení elektrody, stimulaci bráničního nervu a arytmie. Všichni pacienti byli pravidelně instruováni k hodnocení tělesné hmotnosti, výskytu dušnosti a jakýchkoli klinických příznaků. Při každé návštěvě byli pacienti dotázáni, zda se vyskytly zdravotní příhody nebo symptomy naznačující srdeční arytmie, a bylo provedeno EKG a Holterovo monitorování EKG za účelem zjištění přítomnosti asymptomatických arytmií. Klinická hodnocení zahrnovala fyzikální vyšetření, vitální funkce a přehled nežádoucích účinků.

Cílové body studie Jako primární cílové parametry jsme sledovali účinek CRT-d u pacientů s multipolární CRT-d vs. bipolárních pacientů s CRT-d, pokud jde o PNS, dislokace elektrod LK, intervence pro přemístění elektrod LV, četnost hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání, srdeční úmrtí a všechny způsobují smrt. Jako sekundární koncové body jsme sledovali četnost CRT-d respondérů, arytmické příhody a cévní mozkové příhody v obou skupinách (pacienti s multipolární CRT-d v/s bipolární CRT-d).

Statistické metody Kvalifikovaný statistik analyzoval všechna shromážděná data. Pacienti byli předtím rozděleni do skupiny multipolární CRT-d v/s bipolární CRT-d skupiny a během následných návštěv a kontrol na CRT-d respondérů v/s CRT-d nereagujících pacientů. Spojité proměnné byly vyjádřeny jako průměry a standardní odchylky a byly testovány dvoustranným Studentovým t testem pro párová nebo nepárová data, podle potřeby, nebo jednosměrnou analýzou rozptylu (ANOVA) pro více než dvě nezávislé skupiny dat. Kategorické proměnné byly porovnány pomocí chí-kvadrát nebo Fisherova exaktního testu, kde to bylo vhodné. Analýza přežití byla provedena pomocí Kaplan-Meierovy metody. Prediktory koncových bodů studie byly vyhodnoceny pomocí Coxových regresních modelů, ve kterých byly vybrány kovariáty pro úpravu, pokud byly spojeny s hodnotou p ≤0,25 při jednorozměrné analýze. Byla použita postupná metoda se zpětnou eliminací a byly odvozeny poměry rizik (HR) s 95% intervaly spolehlivosti (CI). Za statisticky významnou jsme považovali oboustrannou hodnotu p menší než 0,05. Statistická analýza byla provedena pomocí softwarového balíku SPSS pro Windows 17.0 (SPSS Inc., Chicago Illinois).