多極CRT-dと糖尿病

はじめに: 2 型糖尿病 (T2DM) は、世界的に増加している疾患であり、心機能、心疾患、および転帰に影響を与えています。 2 型糖尿病は、心不全 (HF) 疾患、コンディショニング HF 疾患の進行、および治療への反応につながる可能性があります。 HF 患者では、除細動器 (CRT-d) を使用した心臓再同期療法は、症状、生活の質、NYHA クラス、および臨床転帰を改善するための確立された治療法です。 T2DM は、CRT-d 応答を調整する場合があります。 CRT-d 技術の進歩は、インプラントの合併症、横隔神経刺激 (PNS) イベント、および左心室 (LV) カテーテルの脱離を減らし、CRT-d 応答率と臨床転帰を改善するために機能しました。 多極 LV リード ペーシングは、CRT-d 技術で待ち望まれていた技術的進歩の 1 つを表し、安定した連続的な CRT-d ペーシングをもたらしました。 安定した継続的な CRT-d ペーシングは予後を調整する可能性があり、CRT-d レスポンダーは心不全患者の評価を行います。 私たちの知る限り、2 型糖尿病心不全患者集団におけるこれらの影響を調べたデータはありません。 この研究では、2 型糖尿病心不全患者は、多極 LV リードを介した CRT-d および/または双極 LV リードを介した CRT-d を無作為に受けました。 これらの患者において、主要な研究エンドポイントとして、PNS イベント、左室リードの脱落、左室再配置のための介入、心臓死、すべての原因による死亡、脳卒中イベント、および HF 悪化による入院を評価しました。 副次評価項目として、不整脈イベント、脳卒中、および CRT-d レスポンダー率を評価しました。 私たちの研究仮説は、2 型糖尿病心不全患者では、多極左心室ペーシングが PNS エピソードの減少、左心室リードの取り外し、左心室リードの再配置への介入につながり、心不全の臨床状態の大幅な改善につながる可能性があるというものでした。 CRT-dレスポンダー率。 多極 CRT-d ペーシングによって誘発されるこれらの効果は、不整脈イベント、HF 悪化による入院、および心臓死を減少させ、すべてが 2 型糖尿病患者の死亡原因となる可能性があります。

方法: 2012 年 9 月から 2015 年 9 月まで、イタリアのカンパニア大学ルイージ ヴァンヴィテッリ校、イタリアのカンポバッソにある聖心カトリック大学、イタリアのカンポバッソにあるジョン ポール II リサーチ アンド ケア ファウンデーションで、多施設共同前向きランダム化研究を実施しました。 安定した慢性HF、NYHA機能クラスIIまたはIII、左脚ブロック、重度の左心室駆出率減少（LVEF < 35％）、安定した洞調律、および国際ガイドライン。 除外基準は、年齢が 18 歳未満または 75 歳以上、駆出率が 35% を超える、以前の植込み型除細動器 (ICD)、CRT-d および/またはペースメーカー インプラント、インフォームド 患者の同意の欠如、および 1 年間の生存を可能にする何らかの状態でした。可能性は低い。 198 人の適格な患者が研究に含まれ、CRT-d 治療と従来の CRT-d 外来モニタリングを受けました。 CRT-d は、多極左リード ペーシング (n 101) 対双極左リード ペーシング (n 98) を介してランダムに行われています。 研究集団は、使用され、登録時に埋め込まれた左室リード刺激カテーテルに従って、多極CRT-dグループ（多極LVペーシング）、v / s双極CRT-dグループ（双極LVペーシング）に分けられました。 多極 CRT グループの 99 人の患者と双極 CRT グループの 96 人の患者がフォローアップを完了しました。 すべての患者は研究の性質について知らされ、研究に参加するための書面による情報提供と署名の同意を与えられました。

研究プロトコル: 199 人の患者が CRT-d を受け、多極 CRT-d 患者 (n 101) と双極 CRT-d 患者 (n 98) に分けられました。 介入の前に、HbA1c、脂質パネル、フィブリノゲンを含むベースラインの実験室研究が決定されました。 追跡調査は、CRT-d 移植後 12 か月で終了しました。 CRT-d 治療に対するレスポンダー患者は、左室逆リモデリング、6 分間の歩行改善、ミネソタ州心不全スケール改善の証拠によって定義されました。 登録された患者は、フォローアップ時に臨床的、機器的評価、およびデバイスの遠隔測定制御が行われました。 これらの訪問中に、リード機能パラメーター、CRT-d 受信者の不整脈イベント、PNS エピソード、および臨床転帰に対する CRT-d の効果を報告しました。 この調査は 2012 年 9 月から 2015 年 12 月まで実施されました。 この研究は、ヘルシンキ宣言に従って実施されました。 すべての参加機関の倫理委員会は、プロトコルを承認しました。

介入段階: CRT-d 埋め込み手順、および LV ペーシング リードのポジショニング 経験豊富な電気生理学者が、標準化された CRT 埋め込み手順を実行しました。 右心房カテーテルはすべて右心耳に配置し、右心室カテーテルは右心室頂点に配置し、X線透視画像での前後、右前、および左前斜めビューの投影によって示されました。 LV 心外膜カテーテルは、経皮的冠状静脈洞カテーテル法によって配置されました。 この場合、国際的なガイドラインの推奨事項に従って、前述の X 線投影と血管造影法により、外側および/または後外側の標的血管を選択しました。 本文で前述したように、多極および/または双極の左心室ペーシング リードを無作為に選択しました。 移植期間は、皮膚切開から縫合までの時間として定義されました。 測定は、移植されたパルスジェネレータとペースメーカープログラマーを使用して移植後 24 時間以内に繰り返され、フォローアップ時に退院後 10 日目、6 ヶ月目、12 ヶ月目に行われました。 センシングとペーシングの LV 構成は、多極 LV ペーシング モダリティ用の 10 の双極構成と、少なくとも 4 つの異なる左心室ペーシング構成 (LV 先端から LV リングまたは右心室 (RV) コイルへ、および LV リングから LV 先端またはRV コイル) 双極左心室ペーシング グループ。 LV ペーシング リードは、適切なバイポーラ CRT-D デバイスに接続されました。

フォローアップ段階:

リード機能パラメーター 右心房、右心室、および左心室リード機能パラメーターは、P および R 波の振幅値 (センシングしきい値)、リード インピーダンス値 (インピーダンスしきい値)、およびリード ペーシング出力値 (ペーシングしきい値) として測定されました。 感知閾値は、感知構成を使用して測定された心臓内心電図記録から得られた。 ペーシング閾値およびインピーダンス閾値は、ペーシングカテーテル構成を使用して測定された。 胸腔内インピーダンス (オーム) とペーシングしきい値 (ミリ秒単位のボルト) を測定するために、右心室 (RV) コイル電極からデバイス ケース経路構成、および左心室 (LV) 先端から LV リング構成に注目しました。 これらのパラメーターは、外来フォロー アップ訪問、およびフォロー アップでのデバイスの尋問中に評価されました。

CRT-d 受信者における不整脈イベント 不整脈イベントは、心房細動 (AF)、心室頻拍 (VT)、および心室細動 (VF) エピソード、および植込み型除細動器 (ICD) ショックとして定義されました。 AFは、著者の提案によると、発作性および/または発作性ではないものとして定義されました。 VT は、心室から発生する不整脈として定義され、不整脈イベントの持続時間によって持続および/または持続されませんでした。 VF は、心室から発生し、血行動態の不安定性と心停止に関連する細動性不整脈として定義されました。 フォローアップ時の CRT-d デバイスの尋問により、移植後 10 日目、6 か月目、12 か月目の各 CRT-d 患者の ICD ショックを報告しました。

横隔神経刺激イベント PNS および左心室ペーシング誘導閾値は、CRT-d 埋め込み時に標準プロトコルによって測定され、すべてのフォローアップ期間中、CRT-d デバイスの尋問によって測定されました。 フォローアップ中の PNS 診断の場合、患者の症状の評価、デバイスの尋問、および医師の外来診断によって、PNS を解決するための最良の左心室リード ペーシング構成に到達しました。

左室リードの脱離 左室カテーテルの脱離は、カテーテルが冠状静脈洞移植血管部位に出入りすることによって生じ、カテーテル先端の位置が変化します。 患者の臨床症状、入院スケジュール、退院スケジュール、およびフォローアップ訪問時の問診によって診断され、X 線複葉機投影評価によって確認されました。

臨床転帰に対する CRT-d の効果 CRT-d レスポンダー率は、定期的な臨床検査と心エコー検査評価によって評価されました。 左室リードの再配置のための介入は、最初の CRT-d 埋め込み後に行われる介入として定義され、入院スケジュール、退院スケジュール、およびフォローアップ訪問時の医療尋問によって評価されました。 これらの介入は、LV カテーテルの脱離の場合に行われました。 入院率は、電話インタビュー、入院スケジュール、退院スケジュール、およびフォローアップ訪問時の医療尋問中に報告されました。 心臓死、すべての死因、および脳卒中イベントは、臨床退院の 10 日後、および 6 か月目と 12 か月後に担当医によるフォローアップ訪問中に、電話インタビュー、入院、および退院スケジュールによって評価されました。 各臨床フォローアップで、右心房、右心室、および左心室のリード機能、心房および心室の不整脈、ICD ショック、および両心室ペーシングのパーセンテージが評価され、各患者について報告されました。 NYHA分類が再評価され、患者は全体的な自己評価による無作為化以降、全体的な状態が変化していないか、わずかに、中程度に、または著しく悪化したか、改善したと評価されました。 すべての患者は、デバイスのアラーム、リード捕捉の喪失、横隔神経刺激、および不整脈について報告するように指示されました。 すべての患者は、定期的に体重、呼吸困難の発生、および臨床症状を評価するように指示されました。 来院ごとに、心不整脈を示唆する医学的事象または症状が発生したかどうかを患者に尋ね、無症候性不整脈の存在を検出するために ECG と ECG ホルター モニタリングの両方を実施しました。 臨床評価には、身体検査、バイタルサイン、および有害事象のレビューが含まれていました。

研究のエンドポイント 主要なエンドポイントとして、多極 CRT-d 患者と双極 CRT-d 患者の CRT-d 効果を、PNS、左室リードの取り外し、左室リードの再配置への介入、HF 悪化による入院率、心臓死の観点からモニターしました。 、そしてすべてが死を引き起こします。 副次評価項目として、両群の CRT-d レスポンダー率、不整脈イベント、および脳卒中をモニターしました (多極 CRT-d 患者と双極 CRT-d 患者)。

統計的方法 有資格の統計学者が、収集されたすべてのデータを分析しました。 患者は、以前に多極CRT-d群v/s双極CRT-d群に分けられ、フォローアップの訪問中に、CRT-dレスポンダーv/s CRT-d非レスポンダーにコントロールされました。 連続変数は平均値と標準偏差として表され、必要に応じて対応のあるデータまたは対応のないデータの両側スチューデント t 検定によって、または 2 つを超える独立したデータ グループの分散の一元配置分析 (ANOVA) によって検定されました。 カテゴリ変数は、必要に応じて、カイ 2 乗またはフィッシャーの正確確率検定によって比較されました。 カプラン・マイヤー法を用いて生存分析を行った。 単変量解析でp値≤0.25に関連する場合、調整のための共変量が選択されたCox回帰モデルを使用して、研究エンドポイントの予測因子を評価しました。 後方消去による段階的方法が使用され、95% 信頼区間 (CI) のハザード比 (HR) が導き出されました。 0.05 未満の両側 p 値を統計的に有意と見なしました。 統計分析は、Windows 17.0 用の SPSS ソフトウェア パッケージ (SPSS Inc.、イリノイ州シカゴ) を使用して実行されました。