Wielobiegunowa CRT-d i cukrzyca

Wstęp: Cukrzyca typu 2 (T2DM) jest chorobą o coraz większym nasileniu na całym świecie, wpływającą na funkcje serca, choroby serca i rokowania. T2DM może prowadzić do niewydolności serca (HF) i warunkować progresję HF oraz odpowiedź na leczenie. U pacjentów z HF terapia resynchronizująca serce z defibrylatorem (CRT-d) jest dobrze ugruntowaną metodą leczenia w celu poprawy objawów, jakości życia, klasy NYHA i wyników klinicznych. T2DM może warunkować odpowiedź CRT-d. Postęp technologii CRT-d przyczynił się do zmniejszenia liczby powikłań związanych z implantacją, zdarzeń związanych ze stymulacją nerwu przeponowego (PNS) i przemieszczeń cewnika lewej komory (LV), a także do poprawy odsetka osób reagujących na CRT-d i wyników klinicznych. Wielobiegunowa stymulacja LV była jednym z oczekiwanych postępów technologicznych w technologii CRT-d, co zaowocowało stabilną i ciągłą stymulacją CRT-d. Stabilna i ciągła stymulacja CRT-d może warunkować rokowanie, a częstość odpowiedzi na CRT-d u pacjentów z niewydolnością serca. Według naszej wiedzy nie ma danych dotyczących tych skutków w populacji pacjentów z cukrzycą typu 2 i niewydolnością serca. W tym badaniu pacjenci z cukrzycą typu 2 i niewydolnością serca otrzymywali losowo CRT-d przez wielobiegunową elektrodę LV i/lub CRT-d przez dwubiegunową elektrodę LV. U tych pacjentów jako pierwszorzędowe punkty końcowe badania oceniliśmy zdarzenia PNS, przemieszczenie elektrody LV, interwencje w celu zmiany położenia LV, zgony sercowe, zgony z dowolnej przyczyny, zdarzenia udarowe i hospitalizacje z powodu pogorszenia HF. Jako drugorzędowe punkty końcowe oceniliśmy zdarzenia arytmii, udary mózgu i odsetek osób reagujących na CRT-d. Nasza hipoteza badawcza była taka, że ​​u pacjentów z cukrzycą typu 2 z niewydolnością serca wielobiegunowa stymulacja LV może prowadzić do zmniejszenia liczby epizodów PNS, przemieszczenia elektrod LV i interwencji w celu zmiany położenia elektrod LV, co prowadzi do znacznej poprawy stanu klinicznego HF i Odsetek osób odpowiadających na CRT-d. Efekty te wywołane wielobiegunową stymulacją CRT-d mogą zmniejszyć częstość zdarzeń arytmii, hospitalizacji z powodu zaostrzenia HF i zgonów sercowych, a wszystkie one powodują zgony u pacjentów z cukrzycą typu 2.

Metody: Od września 2012 do września 2015 przeprowadziliśmy wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane badanie na Uniwersytecie Campania Luigi Vanvitelli we Włoszech, Katolickim Uniwersytecie Najświętszego Serca w Campobasso we Włoszech oraz Fundacji Badań i Opieki im. Jana Pawła II w Campobasso we Włoszech. Przebadaliśmy 213 kolejnych pacjentów z T2DM ze stabilną przewlekłą HF, klasą czynnościową II lub III NYHA, blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, znacznym zmniejszeniem frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF < 35%), stabilnym rytmem zatokowym, kandydatami do leczenia CRT-d zgodnie z międzynarodowe wytyczne. Kryteriami wykluczającymi były: wiek <18 lub >75 lat, frakcja wyrzutowa >35%, wcześniejszy wszczepiony kardiowerter-defibrylator (ICD), CRT-d i/lub implant stymulatora, brak świadomej zgody pacjenta oraz wszelkie warunki, które mogłyby spowodować, że przeżycie przez 1 rok mało prawdopodobne. Do badania włączono 198 kwalifikujących się pacjentów, którzy otrzymali leczenie CRT-d oraz tradycyjne monitorowanie ambulatoryjne CRT-d. CRT-d został losowo poddany stymulacji wielobiegunowej lewą elektrodą (n = 101) w porównaniu z dwubiegunową stymulacją lewą elektrodą (n = 98). Badaną populację podzielono na grupę Multipolar CRT-d (wielobiegunowa stymulacja LV), v/s Bipolar CRT-d (dwubiegunowa stymulacja LV), zgodnie z zastosowanym cewnikiem do stymulacji LV i wszczepionym podczas rekrutacji. 99 pacjentów w grupie wielobiegunowej CRT w porównaniu z 96 pacjentami w grupie bipolarnej CRT zakończyło obserwację. Wszyscy pacjenci zostali poinformowani o charakterze badania oraz wyrazili pisemną świadomą i podpisaną zgodę na udział w badaniu.

Protokół badania: 199 pacjentów otrzymało CRT-d, a następnie podzielono na pacjentów z wielobiegunową CRT-d (n = 101) i pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową CRT-d (n = 98). Przed interwencjami określono podstawowe badania laboratoryjne, w tym HbA1c, panel lipidowy i fibrynogen. Obserwację zakończono po 12 miesiącach od wszczepienia implantu CRT-d. Pacjenci z reakcją na leczenie CRT-d zostali zdefiniowani na podstawie dowodów na odwrotną przebudowę LV, poprawę po 6 minutach marszu i poprawę w skali Minnesota Living with Heart Failure. Zarejestrowani pacjenci byli śledzeni przez ocenę kliniczną, instrumentalną i kontrolę telemetryczną urządzenia podczas obserwacji. Podczas tych wizyt opisywaliśmy parametry funkcjonalności elektrod i zdarzenia arytmii u biorców CRT-d, epizody PNS oraz wpływ CRT-d na wyniki kliniczne. Badanie to trwało od września 2012 do grudnia 2015 roku. Badanie przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińską. Komisje Etyki wszystkich uczestniczących instytucji zatwierdziły protokół.

Faza interwencji: procedura wszczepienia CRT-d i pozycjonowanie elektrod stymulacji lewej komory Doświadczeni elektrofizjolodzy wykonali procedury wszczepienia CRT, które zostały wystandaryzowane. Wszystkie cewniki prawego przedsionka umieszczono w uszku prawego przedsionka, cewniki prawej komory w wierzchołku prawej komory, jak wskazano w projekcjach przednio-tylnych, prawych przednich i lewych przednich ukośnych projekcji w obrazowaniu radioskopowym. Cewniki nasierdziowe LV zostały umieszczone przez przezskórne cewnikowanie zatoki wieńcowej. W tym przypadku wybraliśmy, na podstawie wcześniej opisanych projekcji radioskopowych i angiografii, boczne i/lub tylno-boczne naczynie docelowe, zgodnie z zaleceniami międzynarodowych wytycznych. Losowo wybraliśmy wielobiegunową i/lub dwubiegunową elektrodę stymulacyjną lewej komory, jak opisano wcześniej w tekście. Czas trwania implantacji zdefiniowano jako czas między nacięciem skóry a założeniem szwu. Pomiary powtórzono w ciągu 24 godzin od implantacji za pomocą wszczepionego generatora impulsów i programatora stymulatora, a następnie w 10. dniu, 6. miesiącu, 12. miesiącu po wypisie podczas wizyty kontrolnej. Konfiguracje wykrywania i stymulacji LV zostały określone przez 10 konfiguracji bipolarnych dla wielobiegunowej stymulacji LV i co najmniej 4 różne konfiguracje stymulacji lewej komory (końcówka LV do pierścienia LV lub cewki prawej komory (RV) oraz pierścień LV do końcówki LV lub cewka RV) dla grupy stymulacji bipolarnej lewej komory. Elektrody stymulujące LV zostały podłączone do odpowiedniego bipolarnego urządzenia CRT-D.

Faza kontynuacji:

Parametry funkcjonalności elektrody Parametry funkcjonalności elektrod prawego przedsionka, prawej komory i lewej komory mierzono jako wartości amplitudy załamków P i R (progi wykrywania), wartości impedancji elektrody (progi impedancji) i wartości wyjściowe stymulacji elektrody (progi stymulacji). Wartości progów wykrywania uzyskano z zapisów elektrogramów wewnątrzsercowych, zmierzonych przy użyciu konfiguracji wykrywania. Progi stymulacji i wartości progów impedancji mierzono przy użyciu konfiguracji cewnika stymulacyjnego. Aby zmierzyć impedancję wewnątrz klatki piersiowej (omy) i progi stymulacji (wolty przez milisekundy), skupiliśmy się na konfiguracji cewki prawej komory (RV) do ścieżki obudowy urządzenia oraz konfiguracji końcówki lewej komory (LV) do pierścienia LV. Parametry te oceniano podczas ambulatoryjnych wizyt kontrolnych i zapytań o urządzenie podczas obserwacji.

Zdarzenia arytmii u pacjentów otrzymujących CRT-d Zdarzenia arytmii zdefiniowano jako epizody migotania przedsionków (AF), częstoskurczu komorowego (VT) i migotania komór (VF) oraz wyładowania za pomocą wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ICD). Zgodnie z sugestiami autorów AF definiowano jako napadowe i/lub nienapadowe. VT zdefiniowano jako arytmię pochodzącą z komór komorowych, utrzymującą się i/lub nieutrzymującą się przez czas trwania zdarzenia arytmii. VF zdefiniowano jako migotanie arytmii wywodzące się z komór komorowych i związane z niestabilnością hemodynamiczną i zatrzymaniem krążenia. Na podstawie zapytań dotyczących urządzeń CRT-d podczas obserwacji zgłosiliśmy wstrząsy ICD dla każdego pacjenta z CRT-d, w 10. dniu, 6. miesiącu i 12. miesiącu po implantacji.

Zdarzenia stymulacji nerwu przeponowego Próg PNS i elektrod stymulacyjnych lewej komory mierzono za pomocą standardowego protokołu na implancie CRT-d, a podczas wszystkich okresów obserwacji za pomocą zapytań urządzeń CRT-d. W przypadku rozpoznania PNS w trakcie obserwacji, poprzez ocenę objawów pacjentów, wywiady z urządzeniami i ambulatoryjną diagnostykę lekarską, osiągnęliśmy najlepszą konfigurację elektrody lewej komory do rozwiązania PNS.

Przemieszczenie odprowadzeń LV Przemieszczenie cewnika LV spowodowane ruchem cewnika do iz miejsca implantacji naczynia w zatoce wieńcowej, a następnie zmianą położenia końcówki cewnika. Rozpoznawano ją na podstawie objawów klinicznych pacjentów, harmonogramów przyjęć do szpitala, harmonogramów wypisów ze szpitala oraz podczas wywiadu lekarskiego na wizytach kontrolnych i potwierdzono oceną projekcji radiograficznych dwupłatowca.

Wpływ CRT-d na wyniki kliniczne Odsetek pacjentów reagujących na CRT-d oceniano na podstawie okresowych badań klinicznych i oceny echokardiograficznej. Interwencje zmiany położenia elektrody LV zdefiniowano jako interwencje przeprowadzone po pierwszym wszczepieniu CRT-d i oceniano je na podstawie harmonogramów przyjęć do szpitala, harmonogramów wypisów ze szpitala oraz wywiadu lekarskiego podczas wizyt kontrolnych. Interwencje te wykonywano w przypadku przemieszczenia cewnika LV. Wskaźnik hospitalizacji był raportowany podczas wywiadów telefonicznych, według harmonogramów przyjęć do szpitala, harmonogramów wypisów ze szpitala oraz podczas wywiadu lekarskiego na wizytach kontrolnych. Zgony sercowe, wszystkie przyczyny zgonów i zdarzenia udarowe oceniano podczas wizyt kontrolnych w gabinecie 10 dni po wypisaniu ze szpitala oraz po 6 i 12 miesiącach przez lekarza prowadzącego, na podstawie wywiadu telefonicznego, przyjęć do szpitala i harmonogramów wypisów. Podczas każdej obserwacji klinicznej oceniano i zgłaszano działanie elektrod prawego przedsionka, prawej komory i lewej komory, arytmie przedsionkowe i komorowe, wyładowania ICD oraz odsetek stymulacji dwukomorowej dla każdego pacjenta. Klasyfikacja NYHA została ponownie oceniona, a pacjenci ocenili swój ogólny stan jako niezmieniony lub nieznacznie, umiarkowanie lub wyraźnie pogorszony lub poprawiony od czasu randomizacji za pomocą globalnej samooceny. Wszystkich pacjentów poinstruowano, aby zgłaszali alarmy urządzeń, utratę wychwytu elektrody, stymulację nerwu przeponowego i arytmie. Wszyscy pacjenci byli regularnie instruowani, aby oceniać masę ciała, występowanie duszności i wszelkie objawy kliniczne. Podczas każdej wizyty pytano pacjentów, czy wystąpiły zdarzenia medyczne lub objawy sugerujące zaburzenia rytmu serca, a także wykonywano badanie EKG i monitorowanie EKG metodą Holtera w celu wykrycia obecności bezobjawowych zaburzeń rytmu. Oceny kliniczne obejmowały badanie fizykalne, parametry życiowe i przegląd zdarzeń niepożądanych.

Punkty końcowe badania Jako pierwszorzędowe punkty końcowe monitorowaliśmy efekt CRT-d u pacjentów z wielobiegunową CRT-d w porównaniu z pacjentami z chorobą afektywną dwubiegunową CRT-d pod względem PNS, przemieszczeń odprowadzeń LV, interwencji w celu zmiany położenia odprowadzeń LV, częstości hospitalizacji z powodu pogorszenia HF, zgonów sercowych , a wszystkie powodują śmierć. Jako drugorzędowe punkty końcowe monitorowaliśmy odsetek pacjentów z odpowiedzią na CRT-d, zdarzenia arytmiczne i udary w obu grupach (pacjentów z wielobiegunową CRT-d vs. dwubiegunową CRT-d).

Metody statystyczne Wykwalifikowany statystyk przeanalizował wszystkie zebrane dane. Pacjentów podzielono wcześniej na grupę wielobiegunowej CRT-d vs. grupę dwubiegunową CRT-d, a podczas wizyt kontrolnych i kontrolnych na osoby odpowiadające na CRT-d vs osoby niereagujące na CRT-d. Zmienne ciągłe wyrażono jako średnie i odchylenia standardowe i przetestowano za pomocą dwustronnego testu t Studenta dla sparowanych lub niesparowanych danych, odpowiednio, lub za pomocą jednokierunkowej analizy wariancji (ANOVA) dla więcej niż dwóch niezależnych grup danych. Zmienne kategoryczne porównano za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, tam gdzie było to właściwe. Analizę przeżycia przeprowadzono metodą Kaplana-Meiera. Predyktory punktów końcowych badania oceniono za pomocą modeli regresji Coxa, w których wybrano współzmienne do dostosowania, jeśli były one związane z wartością p ≤0,25 w analizie jednoczynnikowej. Zastosowano metodę krokową z eliminacją wsteczną i wyprowadzono współczynniki ryzyka (HR) z 95% przedziałami ufności (CI). Uznaliśmy dwustronną wartość p mniejszą niż 0,05 za statystycznie istotną. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu pakietu oprogramowania SPSS dla systemu Windows 17.0 (SPSS Inc., Chicago Illinois).