全膝关节置换术中连续与单次内收肌管阻滞

介绍

全膝关节置换术 (TKA) 是膝骨关节炎的标准治疗方法，全世界有数百万人受到影响。 2008 年，美国实施了超过 600,000 例 TKA。 这一数字是 1999 年的两倍多，预计到 2020 年将增加 500% 以上（相对于 1999 年的数值）。

60% 的 TKA 患者会出现严重的术后疼痛，而 30% 的患者会出现中度疼痛。 此外，急性术后疼痛的强度与发生持续性术后疼痛的风险相关，这种疼痛可能是慢性且使人虚弱的。 因此，TKA 后疼痛的管理是患者长期功能结果的重要决定因素。 此外，TKA 的恢复需要广泛而有效的术后物理治疗 (PT)，这本身就是 TKA 后的痛苦事件。 物理治疗可确保良好的运动范围并防止组织收缩、粘连形成和肌肉萎缩等并发症，所有这些都可能影响长期恢复里程碑的实现。 因此，护理接受 TKA 患者的麻醉师试图提供术后镇痛方案，以确保患者尽可能无痛，同时确保患者有足够的运动力量积极参与 PT。

由于最近与麻醉剂相关的死亡流行，寻找非麻醉剂替代品用于术后疼痛管理的需求最近变得更加紧迫。 在美国，自 1999 年以来与阿片类药物相关的死亡人数已达到近 50 万，这代表发病率增加了四倍，并且至少有一半与阿片类药物相关的死亡涉及处方药。 因此，有效的非麻醉性疼痛管理方法不仅对临床护理而且对更大规模的公共卫生都具有重要意义。

以前，静脉内、鞘内或口服阿片类药物是 TKA 术后镇痛的主要手段。 尽管效果不一，但由此产生的镇痛作用与公认的不良反应有关，包括恶心、呕吐、瘙痒和镇静。 每一种不利影响都是令人不愉快的，并且可能会阻碍恢复和参与 PT。 硬膜外导管和股神经阻滞均已用于这种情况下的术后镇痛，但它们都与下肢运动无力有关，这阻碍了 PT 的早期实施，并可能增加跌倒的风险。

最近，据报道内收肌管阻滞 (ACB) 是为 TKA 提供术后镇痛的有效手段。 ACB 并不是一个新的区块，范德沃尔在 20 多年前首次描述了它。 Tsai 等人在 2010 年首次描述了 Tsai 等人在 TKA 术后镇痛背景下的内收肌管阻滞。 局部麻醉药渗入内收肌管主要阻滞隐神经，这是一种感觉神经，它通过髌下分支供应膝关节的内侧和前内侧。

TKA 后的术后疼痛远远超过单次推注局部麻醉剂的 8-12 小时持续时间。 持续周围神经阻滞 (PNB) 可以促进早期出院和术后早期更好的康复。 此外，PNB 减少了阿片类药物的消耗，减少了其相关的副作用，并且还与更高的患者满意度有关。

研究人员假设，与接受单次注射 ACB 的患者相比，接受连续内收肌管阻滞的患者在 TKA 后的 POD 2 会实现更大程度的主动膝关节屈曲。

方法 受试者 经科克教学医院临床研究伦理委员会的机构伦理批准，连续 40 名计划进行单侧全膝关节置换术且符合研究标准并提供书面知情同意书的患者被纳入双盲、随机临床试验。

患者被随机分配接受 ACB 后置入导管 (n=20) 或内收肌管阻滞后置入假导管 (n=20)。 假导管被放置在腿的表面，并用不透明的敷料覆盖以隐藏插入部位。 （类似的敷料被放置在真正的导管插入处，以向患者和评估者隐藏分组分配。） 所有患者的导管近端都连接到隐藏在不透明袋中的 Pajunk 350 ml FuserPump（FuserPumps 是便携式弹性体输液泵），以防止患者和评估人员确定哪些泵真正起作用。 这些泵在没有电机的情况下运行，因此不会发出声音。 在研究登记时对患者组分配进行计算机生成的随机化。 随机化分配以 1:1 的比例以 10 个为一组进行，分配放在密封编号的不透明信封中。 只有负责执行阻滞的麻醉师才知道给定患者被分配到的组。 负责数据收集的研究人员不知道每个患者被分配到哪个组。

术前准备 在预定手术前几周的术前物理治疗评估期间，向潜在患者提供了有关该研究的信息。 此时，获得膝关节屈曲和 TUG 测试的基线值。 在手术当天，在获得书面知情同意书后，通过在病历表上附上密封的随机信封将患者分配到一个研究组。

在手术当天登记后，患者被带到麻醉前区，在那里进行静脉插管并应用标准麻醉监测仪。 根据负责的顾问麻醉师的判断，患者在放置脊髓麻醉剂之前接受静脉镇静。 以通常方式在标准无菌条件下进行脊髓麻醉。 局麻药的选择（等比重布比卡因 0.5% 或高压布比卡因 0.5%。） 用于进行脊髓麻醉的药物由负责的顾问麻醉师决定。

术中期间患者接受术中镇静，由顾问麻醉师酌情使用临床上认为合适的芬太尼、咪达唑仑和异丙酚。 在手术结束时，外科医生将 30 毫升 0.5% 布比卡因与 70 毫升 0.9% 盐水局部浸润镇痛 (LIA) 稀释后注射到膝关节周围的软组织层中。 .

术后期间 所有阻滞均在手术后立即在麻醉后监护室进行，并进行标准麻醉监测并放置 IV 插管。 由于脊髓麻醉仍然有效，因此不需要皮下局部麻醉或镇静。 所有患者在大腿中部使用高频探头在超声引导下接受内收肌管阻滞。 在适当无菌后，将皮肤局部麻醉放置在大腿内侧的股骨中部水平。 使用超声引导（通用电气地点 40, 3050 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Ireland）和高频 L12 线性换能器，股动脉在横截面和超声针（B Braun Contiplex D 超声针和导管）中可视化set, B Braun Melsungen AG, 34209 Melsungen, Germany）使用平面内可视化技术放置在缝匠肌下方，股动脉外侧和股内侧肌内侧。 所有患者均接受 0.5% 布比卡因 10 毫升注射。 对于被分配接受术后连续输注的患者，在注射初始推注局部麻醉剂后立即插入导管。 分配到单次注射组的患者接受局部麻醉剂注射，然后将假导管放置在皮肤上，并用大的不透明敷料覆盖。 （图 3）在两组中，患者的导尿管都连接到隐藏在不透明袋中的容器中。 假泵充满生理盐水。 含有 0.15625% 布比卡因 350 毫升局部麻醉剂的泵被设置为以 8 毫升/小时运行（相当于 0.125% 布比卡因以 10 毫升/小时运行）。所有阻滞剂均由受过局部麻醉培训的顾问麻醉师放置。

所有患者均接受多模式口服镇痛，包括扑热息痛 1g 口服，每 6 小时一次，羟考酮（奥施康定）每天两次口服（>70 岁患者 10 mg/剂，<70 岁患者 20 mg/剂），普瑞巴林 50 mg po 3每天一次，并根据需要口服羟考酮（oxynorm）5-10mg，每小时 4 次，以缓解突发性疼痛（疼痛评分 > 4/10）

记录和测量 不知道患者随机化的研究人员进行了所有临床评估。 收集的一般人口统计数据包括：年龄、性别、身高、体重、美国麻醉医师协会 (ASA) 状态和 BMI。

通过在 POD 0 的 20:00 检查隐神经分布中疼痛和温度的感觉变化（使用钝针和氯乙烷喷雾剂）来评估阻滞功能。使用布比卡因的功能性内收管阻滞将持续至少 8-12 小时。 因此，预计所有阻滞（即连续输注和不连续输注）在手术当天 20:00 仍然有效，因为在上午 10 点之前没有进行任何阻滞。 与未受阻滞的肢体相比，接受阻滞的肢体在内踝水平的感觉减弱被认为是功能阻滞的证据。

不良事件评估员每天询问可归因于研究的并发症，例如患者跌倒或局部麻醉剂中毒的症状或体征。 记录了任何此类事件。 阿片类药物的常见副作用（即 恶心、呕吐）没有记录。 然而，没有需要复苏的呼吸抑制发作。

统计方法 样本量是根据一项未发表的对在研究机构接受过单次注射 ACB 的 TKA 患者膝关节屈曲情况的回顾性研究确定的。 从这篇综述中，假设术后第二天的平均最大膝关节屈曲度为 82 (SD = 2) 度。 膝关节屈曲度的 20% 差异被认为具有临床意义。 为了达到 80% 的功效并检测膝关节屈曲度的 20% 差异以及 0.05 的 2 侧 I 型错误率，计算出的最小样本为每组 9 名患者。 为了防止由于患者提前退出、数据不完整、无功能的收肌管阻滞以及缺乏可比较的连续输注组的统计信息而导致的力量损失，每组 20 名患者。 两组的一般人口统计数据使用未配对的双尾 t 检验对连续变量的独立样本进行比较，对分类变量使用卡方检验（或 Fisher 精确检验，视情况而定）。 使用基本统计工具来描述数据：均值、中值和标准差。 使用针对年龄、性别和 ASA 状态调整的协方差分析 (ANCOVA) 比较组间的累积羟考酮消耗量。