Continu versus enkelvoudige adductorkanaalblokkade bij totale knieartroplastiek

Invoering

Totale knieartroplastiek (TKA) is de standaardbehandeling voor artrose van de knie, die wereldwijd miljoenen mensen treft. In 2008 werden meer dan 600.000 TKP's uitgevoerd in de Verenigde Staten. Dit aantal vertegenwoordigt meer dan het dubbele van het aantal dat in 1999 werd uitgevoerd en zal tegen 2020 naar schatting met meer dan 500 % toenemen (ten opzichte van de waarde van 1999).

Ernstige postoperatieve pijn komt voor bij 60% en matige pijn bij 30% van de patiënten die een TKP ondergaan. Bovendien correleert de intensiteit van acute postoperatieve pijn met het risico op het ontwikkelen van aanhoudende postoperatieve pijn die chronisch en invaliderend kan zijn. Het beheer van pijn na een TKP is dus een belangrijke bepalende factor voor het functionele resultaat van een patiënt op de lange termijn. Bovendien vereist het herstel van een TKP uitgebreide en effectieve postoperatieve fysiotherapie (PT), die zelf een pijnlijke gebeurtenis is na een TKP. Fysiotherapie zorgt voor een goed bewegingsbereik en voorkomt complicaties zoals weefselretractie, adhesievorming en spieratrofie, die allemaal het bereiken van herstelmijlpalen op de lange termijn in gevaar kunnen brengen. De anesthesioloog die patiënten verzorgt die een TKP ondergaan, probeert dus een postoperatief analgetisch regime te bieden dat ervoor zorgt dat de patiënt zo pijnvrij mogelijk is en tegelijkertijd ervoor zorgt dat de patiënt voldoende motorische kracht heeft om actief deel te nemen aan PT.

De noodzaak om niet-narcotische alternatieven te vinden voor postoperatief pijnbeheer is de laatste tijd zelfs nog dringender geworden door de recente epidemie van sterfgevallen als gevolg van verdovende middelen. In de Verenigde Staten heeft het aantal aan opioïden gerelateerde sterfgevallen sinds 1999 bijna een half miljoen bereikt, wat neerkomt op een verviervoudiging van de incidentie, en ten minste de helft van de opioïdengerelateerde sterfgevallen betreft geneesmiddelen op recept. Vandaar dat effectieve niet-narcotische benaderingen van pijnbeheersing van groot belang zijn, niet alleen voor de klinische zorg, maar ook voor de volksgezondheid op grotere schaal.

Voorheen waren intraveneuze, intrathecale of orale opioïden de steunpilaar van postoperatieve analgesie na TKP. Hoewel variabel effectief, gaat de resulterende analgesie gepaard met algemeen erkende bijwerkingen, waaronder misselijkheid, braken, pruritus en sedatie. Elk nadelig effect is onaangenaam en zal waarschijnlijk herstel en deelname aan PT belemmeren. Epidurale katheters en femorale zenuwblokkades zijn beide gebruikt voor postoperatieve analgesie in deze setting, maar elk gaat gepaard met motorische zwakte van de onderste ledematen, wat een vroege implementatie van PT belemmert en het risico op vallen kan vergroten.

Onlangs is gemeld dat adductorkanaalblokkade (ACB) een effectief middel is om postoperatieve analgesie voor TKP te bieden. De ACB is geen nieuw blok, aangezien het meer dan 20 jaar geleden voor het eerst werd beschreven door van der Wal. Het adductorkanaalblok, in de context van analgesie na TKA, is relatief recent en werd voor het eerst beschreven door Tsai et al in 2010. Infiltratie van lokaal anestheticum in het adductorkanaal blokkeert voornamelijk de nervus saphenus, een sensorische zenuw, die de mediale en anteromediale aspecten van de knie voedt via een infra patellaire tak.

Postoperatieve pijn na TKP gaat veel verder dan de duur van 8-12 uur van een enkele bolusinjectie met lokaal anestheticum. Continue perifere zenuwblokkade (PNB) kan vroegtijdig ontslag en betere revalidatie in de vroege postoperatieve periode vergemakkelijken. Bovendien vermindert PNB het gebruik van opioïden, de bijbehorende bijwerkingen en wordt het ook in verband gebracht met een grotere patiënttevredenheid .

De onderzoekers veronderstelden dat patiënten die een continue adductorkanaalblokkade kregen een grotere mate van actieve knieflexie zouden bereiken op POD 2 na een TKP dan degenen die een enkele ACB-injectie kregen.

METHODEN Proefpersonen Met institutionele ethische goedkeuring van de Clinical Research Ethics Committee van de Cork Teaching Hospitals, werden 40 opeenvolgende patiënten die gepland waren voor unilaterale totale knieartroplastiek die voldeden aan de studiecriteria en schriftelijke geïnformeerde toestemming gaven, ingeschreven in een dubbelblinde, gerandomiseerde klinische studie.

Patiënten werden willekeurig toegewezen aan een ACB gevolgd door plaatsing van een katheter (n=20) of een adductorkanaalblokkade gevolgd door plaatsing van een schijnkatheter (n=20). De schijnkatheter werd op het oppervlak van het been geplaatst en bedekt met een ondoorzichtig verband om de inbrengplaats te verbergen. (Een soortgelijk verband werd aangebracht op echte katheterinbrengingen om de groepsopdracht voor zowel de patiënt als de beoordelaar te verbergen.) Bij alle patiënten was het proximale uiteinde van hun katheter bevestigd aan een Pajunk 350 ml FuserPump (FuserPumps zijn draagbare elastomere infuuspompen) verborgen in ondoorzichtige zakken om te voorkomen dat patiënten en beoordelaars konden bepalen welke pompen daadwerkelijk werkten. Deze pompen werken zonder motor en maken dus geen geluid. Door de computer gegenereerde randomisatie werd uitgevoerd voor toewijzing aan patiëntengroepen op het moment van inschrijving in het onderzoek. Randomisatietoewijzingen werden gedaan in blokken van 10 in een verhouding van 1:1 met toewijzingen in verzegelde genummerde ondoorzichtige enveloppen. Alleen de anesthesioloog die verantwoordelijk was voor het uitvoeren van de blokkade was op de hoogte van de groep waarin een bepaalde patiënt was ingedeeld. De onderzoekers die verantwoordelijk waren voor de gegevensverzameling waren niet op de hoogte van de groep waarin elke patiënt was ingedeeld.

Preoperatieve voorbereiding Potentiële patiënten kregen enkele weken voor hun geplande operatie informatie over het onderzoek tijdens het preoperatieve fysiotherapeutische onderzoek. Op dat moment werden basiswaarden voor knieflexie en de TUG-test verkregen. Op de dag van de operatie werden patiënten, na verkregen schriftelijke geïnformeerde toestemming, toegewezen aan een onderzoeksgroep door een verzegelde randomisatie-envelop aan hun dossier te hechten.

Na registratie op de dag van de operatie werden de patiënten naar het pre-anesthesiegebied gebracht waar IV-canulatie werd uitgevoerd en standaard anesthesiemonitors werden aangebracht. Patiënten kregen intraveneuze sedatie voorafgaand aan plaatsing van de spinale anesthesie naar goeddunken van de verantwoordelijke anesthesioloog. Een spinale anesthesie werd op de gebruikelijke manier uitgevoerd onder standaard aseptische omstandigheden. De keuze van lokale verdoving (ofwel isobare bupivacaïne 0,5% of hyperbare bupivacaïne 0,5%.) gebruikt om de spinale anesthesie uit te voeren, was ter beoordeling van de verantwoordelijke adviserende anesthesioloog.

Intra-operatieve periode Patiënten kregen intra-operatieve sedatie naar goeddunken van de behandelend anesthesioloog met behulp van fentanyl, midazolam en propofol zoals klinisch geschikt geacht. Aan het einde van de procedure kregen de patiënten 30 ml 0,5% bupivacaïne verdund met 70 ml 0,9% zoutoplossing lokale infiltratie-analgesie (LIA) geïnjecteerd in de lagen zacht weefsel rond het kniegewricht door de chirurg. .

Postoperatieve periode Alle blokkades werden onmiddellijk na de operatie uitgevoerd in de post-anesthesiezorgeenheid met standaard anesthesiebewaking en een geplaatste infuuscanule. Er was geen subcutane lokale verdoving of sedatie nodig omdat de spinale verdoving nog steeds effectief was. Alle patiënten kregen een adductorkanaalblokkade onder echogeleide met behulp van een hoogfrequente sonde ter hoogte van het midden van de dij. Na geschikte asepsis werd lokale anesthesie van de huid aangebracht ter hoogte van het midden van het dijbeen op het mediale aspect van de dij. Met behulp van ultrasone begeleiding (General Electric Venue 40, 3050 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Ierland) met een hoogfrequente L12 lineaire transducer werd de dijslagader in dwarsdoorsnede gevisualiseerd en de ultrasone naald (B Braun Contiplex D ultrasone naald en katheter set, B Braun Melsungen AG, 34209 Melsungen, Duitsland) geplaatst met behulp van visualisatie in het vlak onder de Sartorius-spier en net lateraal van de dijbeenslagader en mediaal van de Vastus Medialis. Alle patiënten kregen een injectie bupivacaïne 0,5% 10 ml. Voor patiënten die postoperatief een continu infuus moesten krijgen, werd onmiddellijk na injectie van de initiële bolus van lokaal anestheticum een ​​katheter ingebracht. Patiënten die waren toegewezen aan de groep met één injectie kregen de injectie met plaatselijke verdoving, gevolgd door plaatsing van een schijnkatheter op de huid, bedekt met een groot, ondoorzichtig verband. (Afbeelding 3) In beide groepen werden de katheters van de patiënten bevestigd aan de verborgen in ondoorzichtige zakken. De schijnpompen waren gevuld met normale zoutoplossing. De pompen met lokaal anestheticum bevatten 0,15625% bupivacaïne 350 ml en waren ingesteld om te werken met 8 ml/uur (het equivalent van 0,125% bupivacaïne met 10 ml/uur).

Alle patiënten kregen multimodale orale analgesie, waaronder Paracetamol 1 g po elke 6 uur, oxycodon (oxycontin) po tweemaal daags (10 mg/dosis voor patiënten >70 jaar en 20 mg/dosis voor patiënten <70 jaar), pregabaline 50 mg po3 keer per dag, en oxycodon (oxynorm) 5-10 mg 4 uur po zoals vereist voor doorbraakpijn (pijnscore > 4/10)

Opnames en metingen Onderzoekspersoneel dat niet op de hoogte was van de randomisatie van patiënten voerde alle klinische beoordelingen uit. Algemeen Verzamelde demografische gegevens omvatten: leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, status van de American Society of Anesthesiologists (ASA) en BMI.

De blokkade werd beoordeeld door te controleren op sensorische veranderingen in pijn en temperatuur (met behulp van een stompe naald en ethylchloridespray) in de distributie van de nervus saphena om 20.00 uur op POD 0. Een functionerende adductorkanaalblokkade met bupivacaïne duurt ongeveer minimaal 8-12 uur. Alle blokkades (d.w.z. zowel met als zonder continue infusie) waren dus naar verwachting nog steeds effectief om 20.00 uur op de dag van de operatie, aangezien er geen blokkades werden uitgevoerd vóór 10.00 uur. Een verminderd gevoel in de extremiteit die de blokkade ontving in vergelijking met de niet-geblokkeerde ter hoogte van de mediale malleolus werd aanvaard als bewijs van een functionerende blokkade.

Bijwerkingen Elke dag informeerde de beoordelaar naar complicaties die aan het onderzoek zouden kunnen worden toegeschreven, zoals vallen van de patiënt of symptomen of tekenen van lokale anesthetische toxiciteit. Dergelijke gebeurtenissen werden gedocumenteerd. De vaak voorkomende bijwerkingen van opioïden (d.w.z. misselijkheid, braken) werden niet geregistreerd. Er waren echter geen episodes van ademhalingsdepressie waarvoor reanimatie nodig was.

Statistische methodologie De steekproefomvang werd bepaald op basis van een niet-gepubliceerde retrospectieve beoordeling van knieflexie bij patiënten die een TKP hadden ondergaan in de instelling van de onderzoeker nadat ze een enkele ACB-injectie hadden gekregen. Uit dit overzicht werd uitgegaan van een gemiddelde maximale knieflexie van 82 (SD = 2) graden op de tweede dag postoperatief. Een verschil van 20% in knieflexie werd als klinisch significant beschouwd. Om een ​​power van 80% te bereiken en een verschil in knieflexie van 20% te detecteren met een 2-zijdig type I-foutpercentage van 0,05, was de berekende minimale steekproef 9 patiënten per groep. Om vermogensverlies als gevolg van vroegtijdige terugtrekking van patiënten, onvolledige gegevens, niet-functionele blokkades van het adductorkanaal en het ontbreken van statistische informatie over een vergelijkbare continue infusiegroep te voorkomen, werden in elke groep 20 patiënten opgenomen. Algemene demografische gegevens in beide groepen werden vergeleken met behulp van ongepaarde, tweezijdige t-toetsen voor onafhankelijke steekproeven voor continue variabelen, en de Chi-kwadraattoets (of Fisher's Exact-toets indien van toepassing) voor categorische variabelen. Er werden elementaire statistische hulpmiddelen gebruikt om de gegevens te beschrijven: gemiddelde, mediaan en standaarddeviatie. Cumulatieve oxycodonconsumptie werd tussen groepen vergeleken met behulp van analyse van covariantie (ANCOVA) gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en ASA-status.