Folyamatos versus egylövéses adduktoros csatornablokk a teljes térdízületi arthroplasztikánál

Bevezetés

A teljes térdízületi műtét (TKA) a térd osteoarthritis standard kezelése, amely világszerte emberek millióit érinti. 2008-ban több mint 600 000 TKA-t végeztek az Egyesült Államokban. Ez a szám több mint kétszerese az 1999-es számnak, és a becslések szerint 2020-ra több mint 500 %-kal fog növekedni (az 1999-es értékhez képest).

Súlyos posztoperatív fájdalom a TKA-n átesett betegek 60%-ánál, közepes fájdalom 30%-ánál jelentkezik. Ezenkívül az akut posztoperatív fájdalom intenzitása korrelál a tartós műtét utáni fájdalom kialakulásának kockázatával, amely krónikus és legyengítő lehet. Így a TKA-t követő fájdalom kezelése fontos meghatározója a páciens hosszú távú funkcionális kimenetelének. Ezenkívül a TKA-ból való felépülés kiterjedt és hatékony posztoperatív fizioterápiát (PT) igényel, amely önmagában is fájdalmas esemény a TKA-t követően. A fizioterápia biztosítja a jó mozgástartományt, és megakadályozza az olyan szövődményeket, mint a szövetek visszahúzódása, az adhézió kialakulása és az izomsorvadás, amelyek mindegyike veszélyeztetheti a hosszú távú gyógyulási mérföldkövek elérését. Így a TKA-n átesett betegeket ápoló aneszteziológus olyan posztoperatív fájdalomcsillapító sémát igyekszik biztosítani, amely biztosítja, hogy a páciens a lehető legfájdalommentesebb legyen, miközben biztosítja, hogy a páciensnek elegendő motoros ereje van a PT-ben való aktív részvételhez.

A kábítószerrel összefüggő halálesetek közelmúltbeli járványa miatt a közelmúltban még sürgetőbbé vált a nem kábítószeres alternatívák megtalálása a műtét utáni fájdalom kezelésére. Az Egyesült Államokban az opioidokkal összefüggő halálesetek száma 1999 óta elérte a félmilliót, ami az előfordulási gyakoriság négyszeres növekedését jelenti, és az opioidokkal összefüggő halálesetek legalább fele vényköteles gyógyszerekkel kapcsolatos. Ezért a fájdalomcsillapítás hatékony, nem kábítószeres megközelítései nemcsak a klinikai ellátásban, hanem a közegészségügyben is nagy jelentőséggel bírnak.

Korábban az intravénás, intratekális vagy orális opioidok jelentették a TKA-t követő posztoperatív fájdalomcsillapítás fő pillérét. Bár változóan hatásos, az így létrejövő fájdalomcsillapítás jól felismerhető mellékhatásokkal jár, beleértve az émelygést, hányást, viszketést és szedációt. Mindegyik káros hatás kellemetlen, és valószínűleg akadályozza a gyógyulást és a PT-ben való részvételt. Epidurális katétereket és femorális idegblokkokat is alkalmaztak posztoperatív fájdalomcsillapításra ebben a helyzetben, de mindegyik alsó végtag motoros gyengeséggel jár, ami akadályozza a PT korai végrehajtását, és növelheti az esések kockázatát.

A közelmúltban az adductor canal blokkról (ACB) számoltak be, mint a TKA műtét utáni fájdalomcsillapításának hatékony eszközéről. Az ACB nem egy új blokk, először van der Wal írta le több mint 20 évvel ezelőtt. Az adductor csatorna blokkja a TKA-t követő fájdalomcsillapítással összefüggésben viszonylag újkeletű, először Tsai és munkatársai írták le 2010-ben. A helyi érzéstelenítőnek az adductor csatornába való beszivárgása elsősorban a saphena ideget blokkolja, egy érzőideg, amely egy infra patella ágon keresztül látja el a térd mediális és anteromedialis aspektusait.

A TKA-t követő posztoperatív fájdalom jóval meghaladja a helyi érzéstelenítő egyszeri bolus injekciójának 8-12 órás időtartamát. A folyamatos perifériás idegblokád (PNB) elősegítheti a korai elbocsátást és a jobb rehabilitációt a korai posztoperatív időszakban. Ezen túlmenően a PNB csökkenti az opioidfogyasztást, a kapcsolódó mellékhatásokat, és a betegek nagyobb elégedettségével is jár.

A kutatók azt feltételezték, hogy a folyamatos adductor csatorna blokkolást kapó betegek nagyobb mértékű aktív térdhajlítást érnek el POD 2-n a TKA után, mint azok, akik egyetlen injekciót kapnak ACB-vel.

MÓDSZEREK Alanyok A Cork Oktató Kórházak Klinikai Kutatási Etikai Bizottságának intézményi etikai jóváhagyásával 40 egymást követő, egyoldalú teljes térdízületi arthroplasticára tervezett, a vizsgálati kritériumoknak megfelelő és írásos beleegyező nyilatkozatot adtak be egy kettős vak, randomizált klinikai vizsgálatba.

A betegeket véletlenszerűen osztották be, hogy kapjanak egy ACB-t, majd katéter behelyezést (n=20), vagy egy adductor csatorna blokkot, amelyet hamis katéter behelyezés követett (n=20). Az álkatétert a lábszár felületére helyezték, és átlátszatlan kötéssel fedték le, hogy elrejtse a behelyezési helyet. (Hasonló kötszert helyeztek a valódi katéterbeillesztésekre, hogy elrejtse a csoportbeosztást mind a páciens, mind az értékelő elől.) Minden betegnél a katéter proximális vége egy Pajunk 350 ml-es FuserPump-hoz volt csatlakoztatva (a FuserPumpok hordozható elasztomer infúziós pumpák), amelyeket átlátszatlan zacskókba rejtettek, hogy megakadályozzák a betegeket és az értékelőket abban, hogy megállapítsák, melyik pumpák működnek valójában. Ezek a szivattyúk motor nélkül működnek, így nem adnak hangot. Számítógép által generált randomizálást végeztünk a betegcsoportok besorolásához a vizsgálatba való beiratkozáskor. A véletlenszerűsítési feladatok 10-es blokkokban, 1:1 arányban történtek, a feladatokat lezárt, számozott, átlátszatlan borítékokba helyezve. Csak a blokk végrehajtásáért felelős aneszteziológus volt tisztában azzal, hogy az adott beteg melyik csoportba került. Az adatgyűjtésért felelős kutatók nem tudták, hogy az egyes betegek melyik csoportba kerültek.

Preoperatív felkészítés A potenciális betegeket a preoperatív fizioterápiás értékelés során, több héttel a tervezett műtét előtt tájékoztatták a vizsgálatról. Ekkor kaptuk meg a térdhajlítás és a TUG teszt alapértékeit. A műtét napján, miután megkapták az írásos beleegyezést, a betegeket egy vizsgálati csoportba osztották be úgy, hogy egy lezárt randomizációs borítékot csatoltak a diagramjukhoz.

A műtét napján történő regisztrációt követően a betegeket az érzéstelenítés előtti területre vitték, ahol IV kanülozást végeztek, és standard érzéstelenítő monitorokat alkalmaztak. A betegek intravénás szedációt kaptak a spinális érzéstelenítő felhelyezése előtt a felelős aneszteziológus szaktanácsadó döntése alapján. A spinális érzéstelenítést standard aszeptikus körülmények között, a szokásos módon végeztük. A helyi érzéstelenítő kiválasztása (0,5% izobár bupivakain vagy 0,5% hiperbár bupivakain) a spinális érzéstelenítés végrehajtásához a felelős aneszteziológus szaktanácsadó belátása szerint.

Intraoperatív időszak A betegek intraoperatív szedációban részesültek az aneszteziológus konzultáns belátása szerint, fentanil, midazolam és propofol alkalmazásával a klinikailag megfelelőnek ítélt módon. Az eljárás végén a betegek 30 ml 0,5%-os bupivakaint, 70 ml 0,9%-os sóoldattal hígított helyi infiltrációs fájdalomcsillapítót (LIA) kaptak, amelyet a sebész a térdízület körüli lágyszöveti rétegekbe fecskendezett be. .

Posztoperatív időszak Az összes blokkot a műtét utáni anesztézia utáni gondozási osztályon végezték el, standard érzéstelenítő monitorozás mellett és IV kanül mellett. Nem volt szükség szubkután helyi érzéstelenítésre vagy szedációra, mivel a spinális érzéstelenítés továbbra is hatásos volt. Minden beteg adductor csatorna blokkot kapott ultrahangos irányítás mellett, magas frekvenciájú szondával a comb közepén. Megfelelő aszepszis után helyi érzéstelenítést alkalmaztunk a combcsont középső szintjén, a comb mediális részén. Ultrahangos irányítás (General Electric Venue 40, 3050 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Írország) és egy nagyfrekvenciás L12 lineáris transzducer segítségével a femorális artériát keresztmetszetben és az ultrahang tűvel (B Braun Contiplex D ultrahang tű és katéter) ábrázoltuk. készlet, B Braun Melsungen AG, 34209 Melsungen, Németország) síkbeli vizualizációval a Sartorius izom alá, a combcsonti artéria oldalára és a Vastus Medialis mediálisra helyezve. Minden beteg 0,5%-os 10 ml bupivakaint kapott. Azoknál a betegeknél, akiknek a műtét után folyamatos infúziót kaptak, a helyi érzéstelenítő kezdeti bólusának beadása után azonnal katétert helyeztek be. Az egyszeri injekciós csoportba besorolt ​​betegek helyi érzéstelenítő injekciót kaptak, majd hamis katétert helyeztek a bőrre, nagy átlátszatlan kötéssel borítva. (3. ábra) Mindkét csoportban a betegek katétereit a rejtett átlátszatlan zsákokban rögzítették. Az álszivattyúkat normál sóoldattal töltöttük meg. A helyi érzéstelenítőt tartalmazó pumpák 0,15625% 350 ml-es bupivakaint tartalmaztak, 8 ml/óra sebességre állítottuk be (0,125% bupivakainnak megfelelő 10 ml/óra sebességgel). Az összes blokkot a regionális anesztézia ösztöndíjas aneszteziológus tanácsadója helyezte el.

Minden beteg multimodális orális fájdalomcsillapításban részesült, amely 6 óránként 1 g paracetamolt, naponta kétszer oxikodont (oxikontint) naponta kétszer (10 mg/adag 70 év felettieknek és 20 mg/adag 70 évnél fiatalabb betegeknek), pregabalin 50 mg po 3 naponta egyszer, és oxikodon (oxinorm) 5-10 mg 4 óránként po. áttöréses fájdalom esetén (fájdalompontszám > 4/10)

Feljegyzések és mérések A betegek randomizálásáról nem tudó kutatószemélyzet elvégezte az összes klinikai értékelést. A gyűjtött általános demográfiai adatok a következők voltak: életkor, nem, magasság, testsúly, Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) állapota és BMI.

A blokkfunkció értékelése a fájdalom és a hőmérséklet érzékszervi változásainak ellenőrzésével történt (tompa tűvel és etil-klorid spray-vel) a saphena ideg eloszlásában 20:00-kor a POD 0-n. legalább 8-12 óra. Így az összes blokk (azaz folyamatos infúzióval és anélkül is) várhatóan még 20:00-kor is hatásos volt a műtét napján, mivel délelőtt 10 óra előtt nem hajtottak végre blokkokat. A blokkot kapó végtag érzékenységének csökkenése a nem blokkolthoz képest a mediális malleolus szintjén a működő blokk bizonyítékaként fogadták el.

Nemkívánatos események Az értékelő minden nap érdeklődött azokról a szövődményekről, amelyek a vizsgálatnak tulajdoníthatók, mint például a beteg elesései vagy a helyi érzéstelenítő toxicitás tünetei vagy jelei. Minden ilyen eseményt dokumentáltak. Az opioidok gyakori káros hatásai (pl. hányinger, hányás) nem rögzítették. Azonban nem volt olyan légzésdepressziós epizód, amely újraélesztést igényelt volna.

Statisztikai módszertan A minta méretét a térdhajlítás nem publikált retrospektív áttekintése alapján határoztuk meg a vizsgáló intézményben TKA-n átesett, egyszeri injekciós ACB-t kapott betegeknél. Ebből az áttekintésből a műtét utáni második napon átlagosan 82 (SD = 2) fokos maximális térdhajlítást feltételeztünk. A térdhajlítás 20%-os eltérését klinikailag szignifikánsnak tekintették. A 80%-os teljesítmény eléréséhez és a 20%-os térdhajlítási különbség kimutatásához 0,05-ös kétoldali I. típusú hibaarány mellett a számított minimális minta 9 beteg volt csoportonként. A betegek korai visszavonása, a hiányos adatok, a nem működő adductor csatorna blokkolása és az összehasonlítható folyamatos infúziós csoportra vonatkozó statisztikai adatok hiánya miatti teljesítményvesztés elkerülése érdekében mindegyik csoportba 20 beteget vontunk be. Mindkét csoport általános demográfiai adatait nem párosított, két végű t-próbával hasonlítottuk össze a folytonos változók független mintáihoz, és a Chi-négyzet teszttel (vagy Fisher-féle pontos teszttel) a kategorikus változókhoz. Az adatok leírására alapvető statisztikai eszközöket használtunk: átlag, medián és szórás. A kumulatív oxikodonfogyasztást a csoportok között az életkorhoz, nemhez és ASA-státuszhoz igazított kovarianciaanalízis (ANCOVA) segítségével hasonlították össze.